Nos últimos meses nos deparamos com várias noticias sobre incidentes (queimadas) que estão ocorrendo em nosso país, e também em outros, como Peru, Bolívia, Argentina, que têm gerado várias consequências desastrosas. 

Essas destruições, além das consequências sócio-econômicas e ambientais, trazem consequências especialmente à saúde, tanto de seres humanos quanto de animais. A Organização Mundial da Saúde (OMS) apresenta como conceito fundamental o bem-estar físico, psíquico e social dos indivíduos ¹.

As queimaduras estão entre as principais causas de morte e morbidade em todo o mundo e continuam sendo um problema de saúde pública ². A OMS estima que aproximadamente 180.000 mortes relacionadas ocorram anualmente, tendo os incêndios como causa principal.

Esses incêndios geram resíduos provocados pela queima de matas, florestas, pastagens, etc, que são devastadas pelo fogo, acarretando danos à saúde humana e animal. 

 Nas queimaduras os traumas e lesões decorrem da ação de agentes térmicos, elétricos, químicos, mecânicos, biológicos e também de radiação, que danificam os tecidos corporais e acarretam graves consequências celulares ^3,4.

As lesões causadas por esses agentes apresentam danos em pele, tecidos subcutâneos, gordura, músculos e até mesmo ossos. Alterações no nível celular após uma lesão térmica aguda causam desnaturação de proteínas e perda da integridade da membrana plasmática. A temperatura e a duração do contato são determinantes para a profundidade da queimadura.

A pele tem várias funções no organismo dos animais humanos e não humanos, como proteger o corpo (barreira mecânica), manter equilíbrio hídrico e térmico, responder pelos receptores sensoriais, entre outras. É um órgão extenso com espessura de 0,5 a 4 mm, com variação de 0,5 a 5 mm no cão e 0,4 a 2 mm no gato ^4,5.

A lesão da pele pode ocorrer em duas fases: imediata e tardia. A lesão imediata ocorre devido à exposição térmica aguda, resultando na perda imediata da integridade da membrana plasmática e na desnaturação das proteínas ^3,4. A lesão tardia resulta de recuperação inadequada, dessecação, edema e infecção da lesão ^3,4.

A pele é capaz de tolerar temperaturas de 40 °C (104°F) por breves períodos. No entanto, quando as temperaturas excedem este ponto, existe um aumento na magnitude da destruição tecidual ^3,4,5,6.

Uma queimadura de espessura total apresenta três zonas de lesão tecidual que formam essencialmente círculos. A zona central é conhecida como zona de coagulação e é a região de maior destruição tecidual ⁴. As células que compõem o tecido nessa região morrem (zona de necrose) e esse tecido não pode ser reparado.

 Adjacente à zona de necrose está uma região de menor lesão, conhecida como zona de estase, que é caracterizada pela presença de células viáveis e não viáveis ^3,4,5. Essa região geralmente apresenta fluxo sanguíneo tênue imediatamente após a lesão, com vasoconstrição capilar associada e isquemia ⁴. 

 O cuidado oportuno e apropriado da queimadura, incluindo a recuperação sistêmica com fluidos e a prevenção da vasoconstrição, é fundamental na prevenção da necrose nessa zona de lesão ^3,4. O cuidado local, incluindo curativos não dessecantes, antimicrobianos tópicos e monitoramento frequente da lesão em busca de infecção, pode garantir que as células danificadas não evoluam para necrose tecidual ^3,4. A falha na recuperação adequada do paciente resulta na morte das células do tecido lesionado e na necrose desse tecido ⁵. 

Um erro comum que resulta em danos à zona de estase é a aplicação de material gelado por um espectador ou profissional de atendimento pré-hospitalar ³. Embora interromper o processo de queima seja fundamental, o gelo aplicado na pele resultará em vasoconstrição, impedindo o restabelecimento do fluxo sanguíneo que é extremamente necessário para o tecido lesionado.

Embora a aplicação de gelo em uma queimadura resulte na redução da dor, isso ocorrerá às custas da destruição adicional do tecido. Para pequenas queimaduras, isto não é significativo; entretanto, para queimaduras maiores, o gelo não deve ser utilizado, tanto para evitar maiores danos nos teciduos como para prevenir hipotermia. A analgesia deve ser fornecida com medicamentos orais ou parenterais ^3,4,5.

A zona mais externa da lesão é conhecida como zona de hiperemia. Essa região apresenta lesão celular mínima e é caracterizada por aumento do fluxo sanguíneo secundário a uma reação inflamatória iniciada pela queimadura. A zona de hiperemia é caracterizada por células viáveis e geralmente se recupera, a menos que seja lesionada posteriormente como resultado de hipoperfusão ou infecção da ferida. Um dos objetivos da reanimação de queimaduras é preservar essa área para diminuir a quantidade de cirurgia e enxertos de pele que o paciente necessitará.

O conhecimento de tais agravos é crucial para que os profissionais sejam capazes de realizar um diagnóstico rápido e preciso, além de uma classificação adequada ⁷. Esses cuidados não apenas permitem a implementação de terapias especificas, mas também maximizam as chances de otimizar o prognóstico diante dessas situações ⁷.

Neste artigo, abordamos o tema queimaduras, como conceito e tratamento de urgência e emergência, voltado ao suporte básico de vida (SBV) e ao suporte avançado de vida (SAV).

Classificação

A classificação de uma lesão causada por queimadura deve ser baseada na profundidade e na extensão, relacionada à superfície corporal queimada (SCQ). Trata-se de um importante parâmetro a ser utilizado visando a melhora das consequências sistêmicas causadas pela magnitude do trauma ^3,4.

Profundidade 

Com relação à profundidade (Figura 1), as lesões podem ser classificadas como queimaduras epidérmicas ou superficiais (primeiro grau), queimaduras dérmicas, subdivididas em superficiais e profundas (segundo grau), de espessura total (terceiro grau) e queimaduras subdérmicas (quarto grau), sendo que nesta última o prognóstico é reservado ^3,4,7.

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A estimativa da profundidade da queimadura pode ser difícil e enganosa, mesmo para os profissionais mais experientes ⁷. Muitas vezes, uma queimadura que parece ter espessura parcial pode evoluir para espessura completa. Em outros casos, a superfície de uma queimadura pode parecer ter espessura parcial à primeira vista, e, mais tarde, em ambiente hospitalar, após procedimentos como por exemplo o debridamento, no qual a epiderme superficial se separa, pode revelar por baixo uma escara de queimadura branca de espessura total ^3,4.

No ambiente pré-hospitalar, a estimativa da profundidade da queimadura, com exceção de lesões evidentes de espessura total, é ainda mais desafiadora, porque a ferida pode evoluir com as necessidades de reanimação do paciente ³. Muitas vezes acaba sendo mais apropriado informar os pacientes de que é necessária uma avaliação mais completa para determinar a profundidade final da queimadura.

Além disso, o médico-veterinário responsável pelo tratamento não deve tentar estimar a profundidade da queimadura até que tenham sido feitas tentativas para avaliar e desbridar inicialmente a ferida em ambiente hospitalar ⁷.

As queimaduras epidérmicas superficiais, também chamadas de “de primeiro grau” (Figura 2), têm como característica envolver apenas a epiderme, e são caracterizadas como vermelhas e dolorosas ^3,4.

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Essas queimaduras estendem-se até a derme e caracteristicamente não formam bolhas, apresentando rubor e algia. Elas apresentam lesões que empalidecem com a pressão, e o fluxo sanguíneo para essa área aumenta em comparação com a pele normal adjacente.

As lesões dérmicas superficiais geralmente cicatrizam em 2 a 3 semanas sem formação de cicatriz e não requerem excisão cirúrgica e/ou enxerto.

Queimaduras dessa profundidade, na maioria das vezes, não são incluídas no cálculo da porcentagem de Superfície Corporal Queimada (SCQ) que é usada para administração de fluidos, porém há necessidade de hidratação por via oral.

Queimaduras de espessura parcial, chamadas de queimaduras de segundo grau (Figura 3), são aquelas que envolvem a epiderme e porções variadas da derme subjacente.

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Elas podem ainda ser classificadas como superficiais ou profundas. As queimaduras de espessura parcial aparecerão como bolhas ou como áreas queimadas desnudas com uma base brilhante ou úmida.

As queimaduras dérmicas superficiais estendem-se até a derme papilar. Essas lesões empalidecem com a pressão, e o fluxo sanguíneo para a derme aumenta quando comparado ao da pele normal devido à vasodilatação. Essas lesões são dolorosas.

Como os restos da derme sobrevivem, essas queimaduras muitas vezes podem cicatrizar, mas geralmente o processo leva aproximadamente 3 semanas. Uma queimadura profunda de espessura parcial envolve a destruição da maior parte da camada dérmica, com poucas queimaduras viáveis (Figura 4).

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Queimaduras de espessura total, também chamadas de queimaduras de terceiro grau⁷, penetram profundamente no tecido e resultam na destruição completa da epiderme e da derme, não deixando células epidérmicas residuais para repovoar a ferida.

Essas lesões podem resultar do contato prolongado com chamas, líquidos ou elementos químicos.

Queimaduras de espessura total podem ter diversas aparências, e, maioria das vezes, essas lesões aparecerão como queimaduras espessas, secas, brancas e semelhantes a couro, independentemente da espécie ou cor da pele da vítima.

Essa pele espessa e danificada como couro é chamada de escara. Em casos graves, a pele terá uma aparência carbonizada com trombose visível (coagulação) dos vasos sanguíneos (Figura 5).

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A escara de queimadura de espessura total (Figura 6) é insensível e pode parecer seca, espessa e coriácea. Embora as áreas queimadas de espessura total sejam insensíveis, elas normalmente são cercadas por áreas de queimaduras de espessura parcial e superficial, respectivamente de 2º e 1º graus (Figura 7) o que pode ser um desafio para distinguir entre espessura parcial profunda e lesões de espessura total.

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Qualquer lesão que não tenha espessura total causará dor significativa ao paciente. Além disso, como as queimaduras de espessura total perdem a flexibilidade do tecido, os pacientes podem sentir esse efeito constritivo, especialmente se as escaras (queimaduras de espessura total) forem circunferenciais.

As queimaduras circunferenciais de espessura total ao redor do tórax podem ser fatais, porque impedem o movimento do tórax e a ventilação pulmonar. Da mesma forma, queimaduras de espessura total ao redor de uma extremidade podem causar edema e síndrome compartimental, que é uma condição que ocorre quando a pressão dentro dos compartimentos musculares aumenta, comprometendo a circulação sanguínea e a função neurológica, e levando a consequências teciduais drásticas.

As extremidades com lesões de espessura total devem ser elevadas o quanto possível durante o transporte para evitar edema adicional.

Queimaduras de espessura total podem ser incapacitantes e fatais; pacientes com queimaduras de espessura total devem ser atendidos em um centro de queimados. São necessárias excisão cirúrgica imediata e reabilitação intensiva em centro especializado.

Queimaduras subdérmicas, também conhecidas como queimaduras de quarto grau (Figura 8), são aquelas que não apenas queimam todas as camadas da pele, mas também queimam gordura, músculos, ossos ou órgãos internos subjacentes.

Essas queimaduras são de espessura total e acarretam danos profundos aos tecidos. Elas podem ser extremamente debilitantes e desfigurantes como resultado dos danos causados à pele, aos tecidos e às estruturas subjacentes. O debridamento significativo de tecido morto e desvitalizado pode resultar em extensos defeitos dos tecidos moles.

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Extensão

A delimitação da área afetada em animais pode ser um desafio no momento inicial, principalmente pela presença de pelos no local, e também pelas características de algumas lesões. Além disso deve-se levar em consideração a individualidade de raças e espécies com relação a Superfície Corporal Queimada (SCQ)⁷.

A avaliação da extensão da SCQ de uma lesão é importante para o prognóstico. O cálculo da porcentagem de superfície corpórea acometida é estimada pela regra de Wallace ou regra dos 9 (Figura 9), que é uma técnica usada para estimar a área de superfície corporal queimada (SCQ), em vítimas com queimaduras ^{3,4,8,9,10,11}.

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A regra dos 9 é uma ferramenta simples que divide o corpo humano em seções, cada uma representando aproximadamente 9% da superfície total, facilitando uma rápida avaliação da gravidade das queimaduras.

A palma da mão permite a pontuação em porcentagens de acordo com a região afetada ^3,8,9,10,11. Utilizando essa premissa, o método de superfície palmar (Figura 10), permite a estimativa da extensão da lesão por queimadura, e emprega o tamanho da mão do paciente, assumindo que a superfície palmar da mão é aproximadamente 1% da superfície total do corpo. Visualizar a mão do paciente cobrindo a ferida da queimadura permite um cálculo aproximado da quantidade de superfície corporal envolvida, especialmente se as áreas de queimadura estiverem espalhadas. A área da palma da mão, sem considerar os dedos, representa com mais precisão 0,5% da área total da superfície do corpo.

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O Gráfico de Lund e Browder (Figura 11) é o método de medir a extensão da queimadura corporal total em seres humanos que subdivide as áreas do corpo em segmentos e atribui uma porcentagem proporcional da superfície corporal a cada área ao invés de ser vista como um todo. Ele é mais útil para queimaduras em crianças, pois leva em consideração a idade da vítima. À medida que a criança cresce, a porcentagem de área corporal total (BSA) da cabeça diminui e a porcentagem das pernas aumenta ^4,12,16,18.

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O cálculo pode ser atribuído à seguinte fórmula ⁷:

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Muitos autores levam como base a regra de Wallace (regra dos nove) (Figura 12) empregada em seres humanos, adaptada para animais de acordo com o tamanho da superfície corpórea acometida estimada (Figura 13)^{3,4,6,7,9,10,12,13,14}, sendo que cada membro torácico corresponde a 9%; os membros pélvicos, a 18%; cabeça e pescoço, a 9%; a porção central do tronco, a 18%; e a metade dorsal do tronco, a 18% ¹¹.

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Suporte básico de vida

Os cuidados de suporte básico de vida sobrepõem-se a algumas intervenções e manejo do atendimento pré-hospitalar do paciente queimado, variando a cada quadro ^{3,4,12,14,15,16}.

De forma geral, envolvem a extinção da fonte da lesão, o afastamento do agente etiológico, a eliminação do agente e do processo de queimadura, e a proteção da lesão. Quando realizados por um profissional de saúde, também incluem a avaliação primária (XABCDE) que consiste em determinar o nível de criticidade da vítima, empregando o mnemônico XABCDE como método de avaliação e tratamento das condições e lesões que geram risco imediato à vida:

X) Hemorragias exsanguinantes;

A) Via aérea;

B) Respiração/ventilação;

C) Circulação e hemorragias;

D) Disfunção neurológica;

E) Exposição / prevenção hipotérmica.

Incluem ainda a avaliação secundária – um exame físico direcionado. Essa avaliação é dividida em objetiva (avaliação mais detalhada da vítima) e subjetiva (coletas de informações, como por exemplo sinais e sintomas), e objetiva uma segunda avaliação da vítima, e o tratamento de eventuais lesões encontradas nessa análise secundária ^{3,7,9,12,15,17}.

A avaliação secundária deve seguir algumas etapas:

• O profissional de resgate técnico animal deve ter em mente, sempre e primordialmente, sua integridade física;

• Retirar o animal da fonte de calor, fumaça ou produto químico e examinar o paciente segundo o XABCDE emergencial, além de manter uma via respiratória permeável, administrar oxigênio e tratar o choque;

• Remover adornos, como coleiras e outros;

• Atentar para as vias aéreas se houver acometimento;

• Estabelecer a profundidade da área afetada (graus das queimaduras) e avaliar a extensão da superfície corporal total queimada (SCTQ)

• Resfriar áreas queimadas inferiores a 10% da SCTQ com soro fisiológico ou água limpa na temperatura ambiente, podendo utilizar compressas de hidrogel (Figura 14), se disponíveis. Elas somente serão utilizadas sobre SCTQ inferior a 10% – resfriar a queimadura por 20 minutos;

• Proteger a queimadura com material, preferencialmente asséptico, sem apertar o local lesionado, com oclusão.

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Suporte avançado de vida 

Em um acidente por queimaduras ocorrem várias síndromes, sendo fundamental a reposição hídrica, a analgesia específica, a antibioticoterapia (sistêmica e/ou tópica), dentre outros procedimentos de suma importância para o tratamento ^{3,4,6,7,9,10,12,13}. Exames laboratoriais e de imagem também podem ser vitais.

De modo geral e preferencialmente, indica-se a solução de ringer com lactato. Pacientes que recebem grandes quantidades de solução salina normal, durante a reposição de volume em queimaduras, frequentemente desenvolverão uma condição conhecida como acidose hiperclorêmica, devido às grandes quantidades de cloreto de sódio na solução de eletrólitos. Assim, a solução salina normal deve ser evitada como primeira opção em pacientes queimados ^3,4. A reposição volêmica intravenosa com a solução de ringer com lactato é a melhor maneira de gerenciar inicialmente a ressuscitação volêmica de um paciente queimado. 

Existem diversas fórmulas que orientam a reanimação volêmica no paciente queimado. As mais notáveis são a Fórmula Parkland e a Fórmula Brook ^20,21,22.

A partir da Fórmula Parkland, deve-se fornecer 4 mL × peso corporal em kg × percentual de área queimada. Metade desse líquido precisa ser administrado nas primeiras 8 horas após a lesão e a metade restante entre 8 e 24 horas.

Quando se utiliza a forma de Brook, deve-se fornecer 2 mL × peso corporal em kg × percentual de área queimada. Metade do líquido deve ser administrada nas primeiras 8 horas após a lesão e a metade restante, entre 8 e 24 horas ^3,4,9.

A quantidade de líquidos administrados nas primeiras 24 horas após a lesão varia de 2 a 4 mL x peso corporal x % de SCQ (levando-se em consideração apenas o total das queimaduras de espessura parcial e total) ²².

As recomendações atuais são iniciar a reposição de solução Ringer com lactato a 2 mL x peso corporal x % de SCQ, que resultará em menor probabilidade de hiper-hidratação e hiponatremia ^{2,3,4,6,7,8,9,10,13,18,19}.

A taxa inicial deve ser posteriormente ajustada com base na produção de urina, que deve ser medida – sendo esse um fator de suma importância no tratamento de queimados ²³.

O débito urinário é o melhor monitor para reanimação de queimaduras, sendo a meta de produção de 0,5 a 1 mL /quilograma (kg) /h de peso corporal ideal ^4,8,9,13,18.

Cabe ressaltar que ao se tratar queimaduras, é importante ter em mente que esse trauma leva a distúrbios metabólicos significativos que exigem tratamento imediato e intensivo, pois o quadro pode desencadear um distúrbio na disfunção cardiovascular conhecido como “choque de queimadura” ^4,13,23 (Figura 15).

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As alterações fisiológicas que ocorrem com acidentes em queimados podem ser divididas em 2 fases distintas; a fase de reposição e a fase hiperdinâmica hipermetabólica ^21,24.

A fase de ressuscitação ocorre imediatamente após o acidente e dura aproximadamente de 24 a 72 horas. Esse período de instabilidade hemodinâmica é caracterizado pela liberação de mediadores inflamatórios, aumento da permeabilidade vascular, redução do débito cardíaco e formação de edema ²⁵.

A fase hiperdinâmica e hipermetabólica começa aproximadamente 3 a 5 dias após a lesão. Essa fase é caracterizada pela circulação hiperdinâmica e uma taxa metabólica, cabendo trabalhos posteriores ^4,13,17,18.

Os antibióticos tópicos representam um grande avanço no tratamento de queimaduras, fazendo com que a sepse da ferida de queimadura não seja mais a principal causa de morte para esses pacientes ²¹.

É importantíssimo ressaltar que a maioria dos pacientes com queimaduras morre de complicações pulmonares, então a atenção aos aspectos relacionados é fundamental^{3,4,6,7,9,10,12,13}.

As queimaduras podem ser subdivididas com base na quantidade de área de superfície corporal total (TBSA) envolvida e na profundidade da queimadura para classificação quanto à gravidade ²⁶.

O sistema moderno de classificação de queimaduras considera a gravidade por profundidade (superficial, espessura parcial superficial, espessura parcial profunda e espessura total) e extensão. Nessa classificação, as queimaduras são dividadas de leve a grave (Figura 16), e deve-se considerar as queimaduras por inalação (queimaduras de vias respiratórias), que requerem atenção especial pelo potencial de gravidade ^4,8,13.

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Figura 16 – Classificação da gravidade de queimaduras, em leve, moderada e grave, relacionada com a profundidade e a extensão

Referências

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