Introdução

A tungíase é uma ectoparasitose causada pela penetração na pele da fêmea da pulga Tunga penetrans ^1,2. É geralmente associada à pobreza, pois fatores como condições precárias de habitação, baixa taxa de escolaridade, presença de animais e o baixo nível socioeconômico predispõem a infecções mais graves ^3,4, constituindo um problema de saúde pública em áreas carentes ¹. O ectoparasita alimenta-se de sangue de animais como cães, gatos, ratos, porcos e seres humanos ¹. Ainda que a real importância do papel dos animais para a infestação pela T. penetrans em seres humanos seja incerta, admite-se o caráter zoonótico da tungíase, o que torna o seu controle mais complexo ^5,6.

Ovos, larvas e pupas no ambiente podem persistir por semanas a meses, preferencialmente em solo seco, arenoso e com pouca luminosidade ¹. A existência de reservatórios animais distintos e sua sobrevivência por longos períodos no ambiente sem a necessidade de um hospedeiro tornam tanto o controle como o tratamento da tungíase um desafio ^1,2.

As áreas mais comumente acometidas nos seres humanos são as extremidades inferiores, como peri ou subungueais, calcanhares, tornozelos, espaços interdigitais e plantas dos pés ¹ – essa localização de predileção deu origem ao nome popular no Brasil: “bicho-de-pé” ⁵ –, porém a tungíase também pode afetar as mãos ou qualquer parte do corpo ^1,5. As lesões podem ser únicas ou múltiplas e se caracterizam por pápulas ceratósicas com elevação central enegrecida, devido à parte posterior da pulga ⁷. Os principais sintomas são prurido, devido à penetração da pulga na pele, e dor, pelo seu crescimento ¹. Se a infestação envolver poucas pulgas, não causará uma doença significativa, sendo normalmente autolimitada ^5,8. Porém, nas áreas endêmicas em que a reinfestação é constante, os indivíduos afetados podem apresentar dezenas de parasitas em diferentes estágios, levando a complicações como infecções secundárias (Staphylococcus aureus e Streptococcus spp.) ¹, que servirão como porta de entrada para o Clostridium tetani, causador do tétano, em indivíduos não vacinados ⁵. Pode ocorrer deformação e até amputação dos dígitos em decorrência dessas complicações ⁵. 

A clínica da tungíase nos animais é parecida à encontrada em seres humanos; as lesões ocorrem na maioria das vezes nas patas e podem causar infestação grave, provocando superinfecção bacteriana e consequente septicemia ⁵.

O tratamento preconizado é a retirada da pulga com uma agulha ou instrumento semelhante, em condições estéreis. Depois de retirada a pulga, a ferida deve ser tratada. Como medida complementar, deve-se realizar a profilaxia antitetânica em pacientes não imunizados. O tratamento oral tem sido sugerido nos últimos anos, porém não há comprovação de sua efetividade ^1,5.

Considerando que o tratamento da tungíase é limitado, a profilaxia ainda é a melhor opção para o controle do parasita. A pavimentação das vias públicas e a cimentação dos pisos das casas são medidas importantes para o controle. Deve-se incentivar o uso de sapatos fechados como prevenção primária, apesar de sua proteção contra a penetração ser parcial em áreas endêmicas ^1,5. A educação em saúde deve priorizar as medidas gerais de higiene, a prevenção de infecções secundárias, a retirada adequada das pulgas com instrumento estéril e a realização de autoexame diário ^1,2,5. O controle do ambiente com o uso de inseticidas ¹ deve ser cuidadoso, devido ao risco de contaminação de hortaliças, fontes de água e rios. 

O controle da T. penetrans deve abranger não apenas o hospedeiro humano, mas também o controle do reservatório animal e socioambiental. Devido à complexidade de intervenções necessárias para seu controle, as ações precisam ser planejadas por um grupo interdisciplinar de profissionais em conjunto com a comunidade. Além disso, devem-se instituir políticas públicas que fomentem mudanças sustentáveis de qualidade de vida e saúde das comunidades afetadas ⁵. 

Relato de caso

Campo Magro é uma cidade localizada na região metropolitana de Curitiba, com população estimada de aproximadamente 29 mil habitantes e densidade demográfica de 90,22 hab/km². A extensão territorial é de 275,352 km², sendo que grande parte do território integra uma Área de Proteção Ambiental (APA). Atualmente, tem oito unidades básicas de saúde e uma equipe do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB) que atende todo o município.

De modo a intensificar as ações relacionadas às interações entre seres humanos, animais e meio ambiente – incluindo a inserção dos médicos-veterinários no Núcleo de Apoio à Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB), a fiscalização de maus-tratos e a implantação de programas para o manejo populacional de cães e gatos –, em 2019 firmou-se uma parceria entre a prefeitura de Campo Magro e a Universidade Federal do Paraná, especificamente com a área de residência em medicina veterinária do coletivo. Desde fevereiro de 2019, o município conta diariamente com a presença de um residente da área que é responsável por realizar vistorias para verificar as denúncias de maus-tratos aos animais e as notificações de atendimento antirrábico e de acidentes por animais peçonhentos, acompanhar o Nasf-AB nas reuniões de matriciamento nas unidades de saúde e auxiliar no planejamento e no desenvolvimento de projetos.

Em abril de 2019, uma Unidade de Saúde da Família da área rural solicitou à equipe do Nasf-AB que realizasse uma visita domiciliar na comunidade Capivara dos Ferreiras, relatando que no local havia uma paciente de nome Joana (53 anos), portadora de deficiência intelectual, acometida por tungíase. Por se tratar de uma zoonose, a equipe solicitou que a médica veterinária residente em medicina veterinária do coletivo acompanhasse a visita para avaliar as condições ambientais e dos animais.

Para criar um vínculo entre profissionais de saúde e a comunidade e compreender a organização familiar e da comunidade, levando em consideração suas crenças, valores e comportamentos adotados ⁹, utilizaram-se ferramentas de saúde da família ¹⁰. Essas ferramentas possibilitam sistematizar e sintetizar os modos como se organizam as redes de cuidado em saúde, dando-lhes visibilidade e mostrando quem as compõe, a qualidade de suas relações e os significados produzidos nas suas ligações ¹¹. A ferramenta escolhida foi o Ecomapa, a fim de identificar as relações e ligações da família com o meio em que habita (sistema ecológico) ¹². Neste contexto, o Ecomapa é uma ferramenta que identifica as relações e ligações da família com o meio onde habita. Por meio de representações gráficas ele representa as ligações de uma família e as estruturas sociais do meio, formando como se fosse um “sistema ecológico”, onde é possível observar os padrões de organização de uma família e a maneira que ocorrem as suas ligações com o meio ¹². Para que houvesse um entendimento mais claro de como era a dinâmica daquela comunidade optou-se por realizar a confecção de um ecomapa (Figura 1), onde foi possível observar as ligações que havia entre aquelas pessoas e os meios externos, e pode-se notar que no início da intervenção a ligação com a Unidade de Saúde era distante, e com o decorrer dos atendimentos, esta ligação foi fortalecida.

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Figura 1 – Ecomapa da comunidade Capivara dos Ferreiras, 2019. Demonstrando a interação social entre os indivíduos da comunidade e os atores da saúde: Agente Comunitária de Saúde (ACS), Centro de Referência Especializada em Assistência Social (CREAS) e Unidade de Saúde

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A comunidade era constituída de quatro casas, sendo a residência da paciente a mais afastada e de acesso mais difícil, construída de madeira e com chão de terra batida, paredes frágeis e com frestas entre as ripas e apresentando estrutura sem manutenção (Figuras 2 a 5). As condições de higiene eram ruins, e a energia elétrica era utilizada somente para o funcionamento da geladeira. Sem encanamento nem poço, a água provinha do açude. A paciente morava com o padrasto Pedro (76 anos) e o meio-irmão Fernando (42 anos).­

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A médica-veterinária e a técnica de enfermagem da unidade de saúde identificaram dezenas de parasitas nos pés e nas pernas da paciente (Figura 6). O padrasto exibia um grau de infestação mais leve. Os seis cães da família tinham parasitas nos coxins. A família foi medicada e orientada quanto à limpeza do ambiente e o uso de sapatos. Os 10 cães da comunidade foram medicados com ivermectina e vacinados contra a raiva. ­

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Os profissionais de saúde e de assistência social envolvidos criaram o Ecomapa da comunidade logo após as primeiras abordagens (Figura 1).

Após um mês de tratamento, constatou-se melhora da infestação tanto nos cães como nas pessoas. A paciente teve infecção secundária, mas já estava em tratamento. Mesmo com a tungíase sob controle, a família recebe acompanhamento contínuo pela Unidade de Saúde. 

Foram identificadas outras questões relativas às fontes de renda dos moradores. A paciente recebia o Benefício de Prestação Continuada (BPC), destinado a pessoas idosas ou com alguma deficiência que as impeça de trabalhar e viver de forma independente, enquanto o seu padrasto, Pedro, recebia aposentadoria de valor semelhante. Dessa forma, não havia justificativa financeira para a falta de manutenção da residência. Entretanto, verificou-se que o outro meio-irmão da paciente, Arnaldo (37 anos), era o responsável pelo saque dos valores. A assistência social acompanhou o caso e identificou que ele comprava os alimentos para a paciente e os demais integrantes da casa. Também havia construído uma casa de alvenaria no mesmo terreno, para que o pai, o irmão e a meia-irmã se mudassem, porém os três optaram por permanecer na casa de madeira. Uma amiga da  família, Simone (42 anos), se mudou para a nova construção com o marido e os filhos. O padrasto negava passar por necessidade, relatando que a única coisa que gostaria de mudar na casa era o telhado, para se protegerem das chuvas. 

Dez meses depois, o caso se encontrava estabilizado, a tungíase controlada, porém as condições da casa eram as mesmas devido à recusa dos moradores em se mudar. A Unidade de Saúde Retiro realiza visitas periódicas à comunidade e mantém as equipes do Nasf-AB e da Vigilância em Saúde informadas. Havendo necessidade de envolvimento da equipe multiprofissional, a comunicação já estabelecida permitirá um retorno rápido dos profissionais ao caso.

Discussão

A partir de uma queixa de bichos-de-pé, verificou-se toda uma situação de desmazelo e que envolve a interação ser humano, animal e meio ambiente. Essa interação diz respeito à convivência de todos esses seres no ambiente, levando em conta todas as implicações decorrentes dessa coexistência ¹³. O diagnóstico dessa interação permite elucidar a existência de problemas ambientais, sanitários e até mesmo sociais. 

A presente experiência mostra como a interdisciplinaridade e a multisetorialidade são imprescindíveis para trabalhar com a Saúde Única. As intervenções foram construídas na articulação entre diversos setores e atores sociais para o enfrentamento dos problemas e definição de estratégias ¹⁴. Graças ao suporte de outros equipamentos de saúde foi possível investigar diferentes aspectos familiares para um enfrentamento holístico ¹⁵.

O maior desafio para os profissionais da saúde diante do caso foi compreender o contexto cultural daquela comunidade. Seu estilo de vida, apesar de peculiar se comparado às comodidades da urbanização, deve ser respeitado. O padrasto vivia no local desde que nasceu, há mais de 70 anos, alegava ser feliz e que não desejava se mudar, pois era nessa casa de madeira “que se sentia confortável”. 

Muito além de tratar das enfermidades, também é necessário desenvolver empatia para acolher adequadamente pacientes com uma visão de mundo incomum. A inclusão no Sistema Único da Saúde (SUS) começa com a não imposição de padrões sociais, e o respeito à autonomia dos indivíduos é o primeiro passo para a criação do vínculo ¹⁶. 

Para a construção de ações coletivas complexas, é necessária uma articulação intersetorial e transdiciplinar que leve em conta a realidade em seus diferentes aspectos e possibilite uma abordagem mais ampla dos problemas, visando verificar as necessidades da comunidade de uma forma mais ampla e menos pontual ^13,14,16, pois as ações isoladas são pouco efetivas para promover a qualidade de vida, favorecer o desenvolvimento e superar a exclusão social ¹⁷. 

Referências

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