Se no passado a conduta do médico-veterinário era praticamente inquestionável, na sociedade atual, com acesso a tantas fontes de informação, confiáveis ou não, em que o consumidor pode consultar dados e chegar a conclusões próprias, não é raro que se levantem questionamentos ou mesmo se abra um processo judicial de litigância sobre as condutas do profissional. Além disso, os animais passam a ter um papel diferenciado dentro dos lares, sendo considerados hoje como integrantes da chamada família multiespécie. A exigência de alta qualidade na prestação do serviço por parte dos tutores dos animais, concomitante com o desconhecimento de muitos profissionais em relação a seus deveres e direitos, pontuados no código de ética da profissão, torna o ofício cada vez mais árduo, e a intolerância ao erro (melhor dizendo, ao suposto erro) resulta em solicitações de indenizações por danos materiais e morais em número crescente, ou até na imputação de crimes como maus-tratos, fraude, extorsão e negligência de atendimento emergencial, quando não acompanhados de grande exposição em redes sociais e na mídia.

Aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício dos animais e do homem é um dos deveres do médico-veterinário. Neste artigo, dissertaremos sobre o prontuário médico-veterinário, o documento mais importante no que se refere a processos judiciais de erros médicos e certamente o mais negligenciado. Abordaremos, ademais, a prática da identificação animal, que se apresenta cada vez mais como uma necessidade, em virtude de sua importância, que se estende por várias esferas relacionadas à proteção dos animais, como tutela responsável, políticas públicas, relações jurídicas cíveis e mesmo criminológicas, que exigem e reclamam essa forma de comprovação.

Dossiê animal – prontuário médico-veterinário

O prontuário é um completo dossiê com o histórico e a evolução gerados a partir do paciente por todos os profissionais envolvidos em seu atendimento e que deve ser de pronto encontrado para registro e consulta. É um documento essencial, de interesse da justiça, uma vez que oferece respaldo legal tanto ao médico-veterinário quanto ao tutor, quando necessário. Coincidentemente, é o que apresenta maiores falhas no preenchimento e muitas vezes inexiste, produzindo dessa forma efeitos jurídicos relevantes na decisão de um processo.

Finalidade

A principal finalidade do prontuário médico-
veterinário é ser um meio de comunicação entre os profissionais para facilitar a assistência ao paciente e dar continuidade ao atendimento, na área administrativa – dando suporte aos procedimentos realizados – e na área legal – elucidando questões jurídicas e éticas. Portanto, não se limita a ser um formulário de rotina que deve ser preenchido; é necessário elaborá-lo de modo a garantir a sua qualidade e confiabilidade.

Obrigatoriedade de documentar

A Resolução do CFMV n° 1.138 e o Art. 13 do Código de ética são claros em vedar ao médico-veterinário: “deixar de elaborar prontuário e relatório médico-veterinário para casos individuais e de rebanho, respectivamente”. Ele pode ser elaborado de forma manuscrita ou eletrônica. O modelo tradicional é o prontuário manuscrito, que deve ser redigido com caneta e sem nenhum tipo de rasura. Já o prontuário eletrônico vem facilitando o acesso às informações, e existem vários softwares que facilitam o preenchimento de dados do paciente e inclusive integram recursos, como laudos de exames. Vale ressaltar que é indispensável utilizar sistemas que garantam a segurança e a confidencialidade das informações.

Conteúdo e qualidade do registro

A Resolução do CFMV n° 1.321 define as características desejáveis do prontuário médico-veterinário, além de dar diretrizes para a sua elaboração: “VIII – prontuário médicoveterinário: documento escrito e datado, sem rasuras ou emendas, emitido e assinado privativamente por médico-veterinário, que relata e detalha, cronologicamente, informações e dados acerca dos atendimentos ambulatoriais e clínicos, inclusive vacinações, exames diagnósticos e intervenções cirúrgicas realizados em animal, ou coletivo, em se tratando de rebanho, garantidas a autenticidade e a integridade das informações”.

Obrigatoriedade de informar

As informações contidas no histórico do prontuário devem expressar todos os procedimentos realizados no paciente.  Art. 13 do Código de ética: “É vedado ao médico-veterinário: XI – deixar de fornecer ao cliente, quando solicitado, laudo médico-veterinário, relatório, prontuário, atestado, certificado, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão”.

Sigilo

Art. 16 do Código de ética: “Tomando por objetivo a preservação do sigilo profissional, o médico-veterinário não poderá: IV- facilitar o manuseio e o conhecimento dos prontuários, relatórios e demais documentos, sujeitos a segredo profissional”.

Direito ao acesso do prontuário

Vale ressaltar que o conteúdo do prontuário pertence ao tutor do animal, ou seja, as informações contidas nesse documento que possam ser objeto de interesse do tutor devem ser disponibilizadas imediatamente quando requeridas por ele. Ainda na Resolução do CFMV n° 1.321: “1º – A solicitação expressa pelo proprietário, responsável ou tutor do animal de cópia de prontuário clínico deve ser atendida de imediato”.

Direito à guarda do prontuário

Os serviços veterinários devem manter sob sua guarda os prontuários dos pacientes por um período mínimo de 5 anos. O médico-veterinário é autor e guardião único responsável pela sua elaboração e validade. É importante que o médico-veterinário veja o prontuário não apenas como um procedimento burocrático, e sim como um conjunto de informações que podem servir como provas e subsídios em futuros questionamentos sobre o serviço prestado. Essas informações devem estar sempre disponíveis para o tutor.

Na figura 1 pontuamos os itens essenciais em um prontuário médico-veterinário para cada atendimento realizado.

Figura 1 – Itens essenciais em um prontuário médico-veterinário

Principais documentos médico-veterinários do prontuário

Ficha clínica

É o primeiro documento a ser preenchido em consulta, descrevendo de forma detalhada: dados do paciente; dados do tutor; histórico; anamnese; queixa principal; exame físico; suspeita clínica; diagnóstico diferencial; exames complementares; tratamento ambulatorial e prescrito; evolução; e, por fim, a identificação do profissional que realizou o atendimento.

Receituário

Deve conter: cabeçalho com os dados do profissional; identificação com dados do animal e do tutor; inscrição das drogas definindo a quantidade prescrita; via de administração; data de emissão do documento; assinatura e carimbo do profissional.

Carteira e atestado de vacinação

Devem constar: identificação do tutor; identificação do animal; dados da vacina; dados da vacinação; identificação do estabelecimento; e identificação do profissional.

Atestado sanitário ou de saúde do animal

Documento obrigatório para o trânsito de animais, que deve conter: identificação do tutor e do animal; apresentação de resenha para equídeos e pelagem para demais espécies; idade do animal, sinais particulares e identificação (microchip); informação sobre o estado de saúde do animal; declaração de que foram atendidas as medidas sanitárias dos órgãos de saúde pública; informação sobre imunizações; identificação do médico-veterinário; data e local.

Atestado de óbito

Deve ser elaborado em duas vias e conter: identificação do tutor e do animal; idade do animal; cidade e unidade da federação onde se deu o óbito; hora/dia/mês/ano do óbito; identificação da provável causa da morte; orientação quanto à destinação ambientalmente adequada do cadáver; identificação do animal e do estabelecimento.

Termo de consentimento livre e esclarecido

Trata-se de esclarecimento sobre os procedimentos realizados, seus riscos e benefícios, para que o tutor manifeste sua vontade de estar ou não de acordo com eles. São eles: termo de autorização para exames; termo para realização de procedimentos terapêuticos de risco; termo para realização de procedimento cirúrgico; termo para internação e tratamento clínico ou pós-cirúrgico; termo para realização de procedimentos anestésicos; termo de retirada do animal do serviço veterinário sem alta médica; termo para realização de eutanásia; termo para retirada do corpo do animal em óbito; termo de doação do corpo do animal para ensino e pesquisa; e termo para realização de pesquisa clínica. 

Comunicar: ação de tornar comum

Muito se tem discutido a elaboração de um modelo padrão para o prontuário médico-veterinário. Vale ressaltar que, além de se tratar de um formulário a ser preenchido na rotina, o prontuário tem a finalidade de facilitar a comunicação.

Os processos judiciais atinentes à insatisfação do serviço têm forte relação com a insatisfação na comunicação com o médico-veterinário. A relação excessivamente hierarquizada resulta em uma série de problemas:

• dúvidas e incertezas em relação ao diagnóstico e a tratamento, paralelamente ao receio do tutor em questionar;

• informação incompleta, fazendo o tutor buscar informações muitas vezes em fontes não confiáveis;

• uso de termos técnicos: muitas palavras não fazem parte do vocabulário do tutor; é preciso se fazer entender e compreender que cada tutor tem diferentes níveis de instrução e capacidade de entendimento;

• disponibilidade para acompanhamento: muitos tutores se queixam de não conseguir conversar com o médico-veterinário após a consulta para sanar dúvidas ou relatar acontecimento.

Faz-se necessário aprimorar a habilidade de perceber inquietudes e de comunicar o conteúdo do atendimento, seja no prontuário ou no diálogo com o tutor, para garantir que todas as informações fornecidas tenham sido compreendidas, todas as dúvidas sanadas e a relação de confiança entre as partes estabelecida. O Guia observacional Calgary-Cambridge para o processo de comunicação e entrevista é uma ótima fonte de dicas para auxiliar o médico-veterinário durante a consulta.

Por outro lado, é direito do médico-veterinário formalizar a compreensão da informação oferecida e a autorização de procedimentos a serem realizados por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme Art. 2 da Resolução CFMV no 1.321/2020, documento que deve ser apresentado pelo médico-veterinário para assinatura do responsável pelo animal. São imprescindíveis: o preenchimento e a assinatura de termo para a realização de exames, de procedimentos terapêuticos de risco e de procedimentos cirúrgicos, internação, procedimentos anestésicos, eutanásia, retirada de animal do serviço veterinário sem alta médica ou em caso de óbito, doação de corpo de animal para ensino e pesquisa e realização de pesquisa clínica.

Identificação animal não é um diferencial, é uma necessidade 

Identificar é determinar a identidade do indíviduo, ou seja, determinar o conjunto de particularidades que o caracteriza e o torna um ser diferente de todos os outros e igual apenas a si próprio. Esse processo pode se efetivar no animal vivo ou post mortem, por meio do exame do cadáver.

É necessário distinguir o reconhecimento da identificação, sendo o primeiro um ato subjetivo de afirmar conhecer. Já a identificação é um conjunto de técnicas científicas utilizadas para se obter uma identidade, uma individualidade, por assim dizer, uma prática médicaveterinária legal, tornando-se indispensável a padronização. Também é importante diferenciar identificação de marcação, sendo a segunda utilizada para mostrar que um animal pertence a uma população e não a um tutor.

No que concerne a cães e gatos no Brasil, não há um sistema padrão de identificação. Existem métodos temporários, como coleiras e plaquetas, e um método permanente, com implantação de um microchip sob a pele do animal. É importante ressaltar que nem todas as coleiras são indicadas para gatos pois eles têm habilidade de saltar grandes distâncias, o que aumentaria a chance de o animal enroscar a coleira e correr algum tipo de risco.

Em alguns municípios, como São Paulo, o Registro Geral do Animal (RGA) é obrigatório por lei (Lei Municipal nº 13.131, de 18 de maio de 2001) a todos os cães e gatos com idade superior a 3 meses de idade. Consiste em carteira timbrada e numerada, na qual constarão dados do proprietário e do animal, e plaqueta de identificação com número correspondente ao do RGA, que deverá ser fixada à coleira do animal. Ainda assim, muitos tutores e médicos-veterinários não têm conhecimento dessa obrigação. É comum em nosso país a aprovação de leis sem a conscientização da sociedade sobre elas. O médico-veterinário dificilmente orienta o tutor sobre a necessidade de realizar o cadastro de seu animal na prefeitura, informando nome do tutor, telefone e endereço, que possibilita o contato dos serviços veterinários públicos e privados com o responsável por um animal perdido a partir do número existente na placa de identificação (RGA).

Em relação ao método permanente, o microchip é atualmente o mais eficiente para a identificação de cães e gatos, uma vez que um animal perdido pode perder também sua coleira ou essa ser retirada por alguém de má-fé. O chip tem o tamanho de um grão de arroz e usa ondas de rádio para transmitir informações (Figura 2). Uma vez implantado no animal (Figura 3), o tutor recebe um código para cadastrar os dados do seu animal em um site. Algumas clínicas se encarregam de realizar o cadastro do animal, para não correr o risco de que o tutor não o faça. Caso o animal precise ser identificado, um scanner ou leitor pode recuperar essas informações.

Além da implantação de microchip, é recomendável que os cães usem coleira com placa RGA ou de identificação contendo o contato do tutor, tornando mais ágil o processo de reencontro de um animal perdido.

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Vantagens da identificação permanente

Pode haver engano em um processo de reconhecimento, sendo a leitura do microchip o método que poderá recuperar a identidade daquele indíviduo. É impossível que o animal perca o microchip, além de ele não poder ser removido sem uma intervenção cirúrgica.

O microchip não requer nenhum tipo de manutenção e não causa qualquer desconforto para o animal, funcionando por toda a sua vida. Ele fornece rastreabilidade para a resolução de casos de animais que se perderam de seus tutores ou casos de atropelamentos. Fornece também rastreabilidade para a aplicação de leis e a responsabilização de tutores em casos de abandono, maus-tratos, criação ilegal e rinha de cães, entre outros.

Aprimoramento e comprometimento

Não há um banco de dados unificado no Brasil, sendo necessário cadastrar as informações em mais de um site para garantir que o leitor consiga buscar os dados do animal. É necessário incentivar o debate a respeito da padronização e criar um banco de dados único que garanta a eficácia do método.

Infelizmente, até hoje as tecnologias utilizadas por diferentes fabricantes de microchips não foram padronizadas, fazendo com que existam no mercado marcas com registros e leitores diferentes, todos aceitos no Brasil para o registro de animais. Desse modo, é necessário especificar no registro geral do animal qual foi a tecnologia usada.

É preciso pontuar que nem todas as clínicas, hospitais veterinários e centros de zoonoses têm leitores de microchip, sendo necessário um comprometimento da parte de todos os profissionais da área com o método para que ele faça parte da rotina diária.

Além disso, é importante ressaltar sempre o papel do médico-veterinário na sociedade e o seu dever de incentivar a tutela responsável e informar o tutor sobre as vantagens da identificação do animal. Muitos tutores desconhecem a necessidade de cadastrar as informações em um banco de dados após a implementação do chip, e ainda há aqueles que acreditam que o microchip tem a função de GPS. O médico-veterinário deve explicar o funcionamento e a importância do uso desse recurso, pois a falha na comunicação entre ele e o tutor tem sido um dos principais motivos de litígios, levando em muitas ocasiões os médicos-veterinários aos tribunais.

Considerações finais

O Código de ética do médico-veterinário, em seu Capítulo 1, “Princípios fundamentais”, Art. 3, pontua: “Empenhar-se para melhorar as condições de saúde animal e humana e os padrões de serviços médico-veterinários”. As boas práticas veterinárias têm o condão de assegurar que se ofereça o melhor atendimento ao animal e a seu tutor, assim como de proteger o médico-veterinário das contestações de tutores, trazendo aos autos provas lícitas e concretas, por meio de documentação devidamente elaborada, capaz de comprovar que o médico-veterinário executou todas as condutas de acordo com o regimento da profissão, dentre as quais o dever de passar informações claras, verdadeiras e pautadas na realidade sobre todos os aspectos que envolvem a saúde do animal atendido.

Por fim, o conhecimento e o cumprimento das normas que regulamentam a sua atividade na relação com o cidadão consumidor é um compromisso legal e ético e o principal argumento de defesa do médico-veterinário, caso necessário.

Referências

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