O programa Estratégia Saúde da Família (ESF) faz parte dos pilares organizacionais da Atenção Básica à Saúde, que tem como objetivo agir diretamente na população com base nas características socioculturais de cada região. Dessa maneira, as equipes da ESF atendem a áreas delimitadas de acordo com os problemas identificados naquela população, facilitando a gestão e a execução das ações na área da saúde ^1,2. Em 2008, no intuito de apoiar as equipes da ESF, o Ministério da Saúde criou o Núcleo Ampliado de Saúde da Família (Nasf), aumentando a abrangência das ações e tornando a equipe mais interdisciplinar, inserindo nela profissionais de diversas áreas da saúde, como nutricionistas, fonoaudiólogos e psicólogos ³.

A inserção do médico-veterinário no rol dos profissionais da saúde ocorreu em 1998, com a publicação da Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 287/1998. No entanto, a incorporação desse profissional no grupo que compõe o Nasf se concretizou apenas 13 anos mais tarde, por meio da Portaria do Ministério da Saúde nº 2.488, de 21 de outubro de 2011 ⁴, que aprovou a Política Nacional de Atenção Básica (Pnab) para o Sistema Único de Saúde (SUS). Dessa forma, fica explícita a importância do papel do médico-veterinário na promoção da saúde, da prevenção e do controle de doenças e agravos, e principalmente na avaliação dos riscos e no controle de transmissão de zoonoses.

A atuação desse profissional no campo das interações entre seres humanos, animais e meio ambiente auxilia na relação com as famílias, facilitando o diálogo e a identificação dos fatores que colocam em risco a saúde dos indivíduos e das comunidades, promovendo a educação popular ⁵. Permite também a atuação direta nas medidas sanitárias fundamentais para a efetivação da atenção primária. Além disso, diversos estudos demonstram que as orientações realizadas pessoalmente por meio dos profissionais de saúde são mais efetivas quando comparadas com as de outros meios de comunicação ^6-8.

A toxoplasmose é uma doença zoonótica causada por um protozoário intracelular obrigatório de células nucleadas, chamado Toxoplasma gondii, pertencente ao filo Apicomplexa e à ordem Eucoccidia ⁹. A enfermidade apresenta distribuição mundial e elevada frequência de infecções assintomáticas; cerca de 90% das infecções gestacionais agudas não apresentam sintomas clínicos, e, quando sintomáticas, assemelham-se a um quadro gripal ¹⁰. O protozoário é transmitido verticalmente durante a fase de parasitemia materna ¹¹.

Os sinais clínicos clássicos sugestivos de toxoplasmose congênita são conhecidos como tétrade de Sabin (hidrocefalia, coriorretinite, calcificação cerebral e retardo mental) ¹². A doença neonatal manifesta-se na forma generalizada, neurológica ou em ambas. Entretanto, estudos recentes demonstram que 80% das crianças com infecção subclínica apresentarão somente sequelas oculares em algum momento da vida ¹³.

No intuito de disseminar o conhecimento atuando na saúde coletiva e das famílias, uma equipe de médicos-veterinários residentes em medicina veterinária do coletivo na UFPR promoveu um dia de ação e conscientização sobre a toxoplasmose (Figura 1). Foram abordados assuntos referentes às implicações clínicas da doença e às formas de transmissão e de contaminação, com informações voltadas especificamente para o grupo de gestantes. A ação foi realizada na Unidade Básica de Saúde (UBS) São Domingos, no bairro de Cajuru, em Curitiba, PR, e envolveu um grupo de gestantes que faz acompanhamento contínuo nessa UBS.

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Participaram da oficina profissionais médicos-veterinários e farmacêuticos, além da diretora da UBS e de nove gestantes acompanhadas nessa unidade. A oficina se desenvolveu com dinâmicas participativas em que se procurou estimular, no contexto do conhecimento individual, a manifestação por parte das gestantes em relação a essa doença de significativa importância para mulheres grávidas, a fim de compreender a demanda necessária para a completa conscientização sobre as suas formas de contaminação, transmissão, desenvolvimento e prevenção. Para uma das dinâmicas educativas realizadas, o grupo de grávidas foi colocado em círculo, umas de frente para as outras, e na testa de cada uma foi colado um papel com uma possível fonte de contaminação da toxoplasmose, sem que elas soubessem o que estava escrito nele. Dessa forma, as outras grávidas precisavam dar dicas para que cada uma descobrisse a fonte de contaminação colada em sua testa. Essa dinâmica serviu como uma atividade de descontração para que depois lhes fossem feitas perguntas sobre a toxoplasmose, a fim de avaliar o seu grau de discernimento sobre a doença.

Nesse sentido, as grávidas puderam ter noção da gravidade da doença, como afirmou uma das participantes do grupo:  “É uma doença perigosa, principalmente para gestantes, pois pode causar problemas para o bebê”.

De acordo com o Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan) da Secretaria Municipal da Saúde (SMS) de Curitiba, entre os anos de 2004 e 2016 foram confirmados 93 casos de toxoplasmose congênita e 662 casos de toxoplasmose em gestantes. Apenas no ano de 2016 ocorreram 58 casos, apresentando coeficiente de detecção – ou seja, a função da incidência real dos casos e da agilidade no diagnóstico – de 2,73. Concomitantemente, em 2016 o número de casos de toxoplasmose congênita aumentou significativamente quando comparado aos anos anteriores, sendo 24 casos confirmados, com coeficiente de incidência de 1,35, o maior observado desde o ano de 2004.

A toxoplasmose adquire enorme relevância durante a gestação, pelo risco de transmissão vertical. É de suma importância que a educação em saúde seja amplamente discutida entre profissionais da saúde e gestantes, com o propósito de reforçar as informações acerca da doença. Somente assim a difusão das informações será fidedigna: “As pessoas pegam toxoplasmose pelo contato com a terra, pelo contato com os animais e comendo carne crua.” (Futura mãe, participante do grupo de gestantes.)

  As formas mais frequentes de infecção durante a gestação são por meio da ingestão de carne crua ou malcozida; de leite não pasteurizado contaminado por cistos do T. gondii; de frutas, verduras e água contaminadas por oocistos do parasita; e pelo contato direto com terra (jardinagem) ou areia (caixa de dejetos) contaminados com oocistos liberados nas fezes dos gatos em fase de parasitemia ¹⁴.

As gestantes da UBS São Domingos reconheceram que os felinos domésticos são importantes no ciclo epidemiológico da doença, porém se equivocaram em relação à fonte de transmissão quando afirmaram “Pega pelo arranhão do gato” e “Se você está comendo e o pelo do gato cai na comida, você pode pegar toxoplasmose”; uma vez que os gatos são os hospedeiros definitivos, e apenas quando infectados podem eliminar os oocistos do parasita nas fezes. 

A principal forma de infecção envolvida nesse ciclo se dá por via oral/fecal, por meio da ingestão dos oocistos liberados pelas fezes dos gatos, demostrando que é necessário reforçar a educação básica e insistir na inserção de assuntos relacionados às doenças passíveis de transmissão entre seres humanos e animais, conhecidas como zoonoses.

Para compreender a profilaxia, é necessário entender o ciclo parasitológico, seus principais participantes e o ciclo de transmissão e contaminação pelo agente. O T. gondii apresenta um ciclo heteroxênico, ou seja, diferentes formas evolutivas do parasito são encontradas em diferentes hospedeiros. Os felinos são os hospedeiros definitivos (onde o parasito completa o ciclo evolutivo), e apenas quando infectados excretam os oocistos (forma infectante) no ambiente, juntamente com as fezes ^15-17. A infecção do hospedeiro intermediário (homem e outros mamíferos – espécies em que o parasito não completa seu ciclo evolutivo) se dá, na maior parte das vezes, pela ingestão de esporozoítos ou bradizoítos (diferentes formas evolutivas do parasito), presentes em cistos na carne. Pode também ocorrer ingestão de oocistos por meio de alimentos crus contaminados que foram mal lavados.

O ciclo é compreendido por uma fase sexuada, que ocorre no hospedeiro definitivo (felinos), e por uma fase assexuada, que ocorre no hospedeiro intermediário (homem e outros mamíferos).

Em todos os hospedeiros, após a contaminação, ocorre a digestão do cisto ou do oocisto, liberando bradizoítos ou esporozoítos, respectivamente; em seguida se dá a penetração nas células epiteliais, que podem se desenvolver de duas formas: por reprodução assexuada, em que os enterócitos se degeneram e liberam os taquizoítos que penetrarão em novas células, assegurando a difusão e a manutenção da parasitose; ou por reprodução sexuada, em que os taquizoítos se transformam, no interior dos enterócitos, em gametas masculinos e femininos, ocorrendo a seguir a fecundação e a formação de oocistos imaturos (não infectantes) que serão eliminados com as fezes dos gatos ^14,18.

A eliminação dos oocistos por parte dos felinos ocorre normalmente na primoinfecção, durante um período compreendido entre uma e duas semanas após a infecção. Passado esse período, tornam-se imunes por toda a vida ¹⁹. Tais oocistos imaturos (não esporulados) tornam-se infectantes (esporulados) aproximadamente 24 horas após sua eliminação junto às fezes. Sendo assim, apesar de possível, a contaminação por parte do hospedeiro intermediário é dificultada quando a limpeza da caixa de areia dos gatos domésticos é realizada diariamente.

As formas de transmissão e contaminação da doença são variáveis, uma vez que há uma diversidade de espécies suscetíveis. O gato, por exemplo, se contamina pelo hábito de caça, ao ingerir espécies contaminadas com cistos de T. gondii, como ratos e aves (Figura 2). O agente, após se desenvolver nas células epiteliais, é eliminado juntamente com as fezes do gato. Quando há eliminação das fezes em local impróprio, como hortas, pastagens e outros lugares próximos a fontes de água e expostos ao ambiente, outras espécies se contaminam pela ingestão indireta dos oocistos fecais, por meio de água e vegetais contaminados, e carne crua ou malcozida contaminada. O contato direto e inadequado com as fezes dos gatos presentes nas caixas de areia há mais de 24 horas também representa uma forma comum de infecção por parte do ser humano. Depois de contaminado, o ser humano pode transmitir a toxoplasmose por transfusão sanguínea e, no caso das gestantes, verticalmente, através do cordão umbilical para o bebê. Trata-se de um amplo ciclo de transmissão que pode ser facilmente combatido pela educação continuada em saúde.

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A educação em saúde ou prevenção primária envolve a promoção do conhecimento sobre os meios de prevenção da infecção por T. gondii, de maneira geral, orientando as gestantes a evitar o consumo de carne crua ou malcozida, lavar as mãos ao manipular carne crua, lavar bem as frutas e legumes antes da ingestão e evitar o consumo de água não filtrada e de leite não pasteurizado, bem como de alimentos expostos a moscas, ratos, baratas e outros insetos que podem atuar como vetores do parasita ⁸.

Outras orientações no intuito de prevenir a infecção devem ser repassadas (Figura 3): a gestante deve evitar contato direto com o solo e usar luvas apropriadas durante a jardinagem e ao manusear materiais potencialmente contaminados com fezes de gatos, como as caixas de areia. A atenção quanto aos cuidados com os animais domésticos é fundamental, principalmente com os gatos, devido à sua importância como perpetuadores do parasita no meio ambiente. Esses animais, portanto, não devem se alimentar de carnes cruas ou malcozidas, vísceras ou ossos, além de evitar atividades como a caça ^7,15,20, o que contribuirá inclusive para o seu bem-estar e a sua sanidade.

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A valorização da educação em saúde no programa Estratégia Saúde da Família contribui para a promoção da saúde e para a garantia dos direitos humanos fundamentais. Ressaltar a importância da educação junto às ações de assistência integral familiar é propiciar ao indivíduo autonomia para cuidar de si e da família, estimular o conhecimento, contribuindo para que a população se torne cada vez mais independente, e promover a saúde coletiva.

Com o trabalho de conscientização sobre as formas de contaminação e transmissão, o comportamento do agente e as espécies envolvidas nos ciclos, as gestantes tiveram acesso a um importante conhecimento para a promoção da sua saúde e da do seu bebê e, dessa forma, entender o valor fundamental do trabalho dos profissionais atuantes na Estratégia Saúde da Família. Aprenderam os conceitos da transmissão da doença e também a se prevenir, tendo em vista a facilidade de aplicação prática dos métodos de profilaxia da toxoplasmose.

Referências

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