Invasive cutaneous cryptococcosis of the nasal planum in a cat – a case report

Criptococosis nasal invasiva en gata – reporte de un caso

Clínica Veterinária, Ano XXIII, n. 133, p. 56-62, 2018

DOI: 10.46958/rcv.2018.XXIII.n.133.p.56-62

Resumo: A criptococose é a micose profunda mais comum em gatos, mas raramente diagnosticada na clínica médica de pequenos animais. O agente infeccioso da doença é o Cryptococcus sp., um fungo oportunista que pode disseminar-se por todo o organismo. Uma gata com aproximadamente dois anos de idade, 3 kg e sem raça definida foi atendida em uma clínica particular na cidade de São Paulo. O exame físico revelou lesões cutâneas piogranulomatosas invasivas, principalmente em plano nasal e no segundo dígito do membro torácico esquerdo. O animal não apresentava sinais neurológicos ou respiratórios. A resposta ao antifúngico nas lesões cutâneas foi favorável, porém o animal não resistiu a uma segunda sedação e veio a óbito vinte e oito dias após início do tratamento. Este relato apresenta um caso atípico de criptococose, devido à inexistência de imunodeficiência.

Unitermos: dermatomicose, fungos, Cryptococcus neoformans

Abstract: Cryptococcosis is the most common deep mycosis in cats, despite its rarity in the medical practice of small animals. The infectious agent of the disease is Cryptococcus sp, an opportunistic fungus that can spread throughout the body. An approximately two-year-old mixed breed cat, weighing 3 kg was presented to a private practice in the city of São Paulo, Brazil. Physical examination revealed pyogranulomatous skin lesions, mainly on the nasal planum and the second digit of the left thoracic limb. The animal presented no neurological or respiratory signs. The response to antifungal on cutaneous lesions was favorable, but the animal did not resist a second sedation and died within twenty-eight days after starting treatment. This report shows an atypical case of cryptococcosis due to the lack of immunodeficiency.

Keywords: dermatomycosis, fungus, Cryptococcus neoformans

Resumen: La criptococosis es la micosis profunda más común en los gatos, aunque es muy raro su diagnóstico en la clínica de pequeños animales. El agente infeccioso de esta enfermedad es el Cryptococcus sp., un hongo oportunista que se puede diseminar por todo el organismo. Una gata mestiza de aproximadamente dos años de edad y 3 kg de peso fue atendida en una clínica particular de la ciudad de São Paulo (Brasil). Durante el examen físico se comprobó la presencia de lesiones cutáneas piogranulomatosas invasivas, principalmente en la región nasal, y también en la segunda falange del miembro anterior izquierdo. El animal no presentaba signos neurológicos o respiratorios. A pesar de que la respuesta al antifúngico en las lesiones cutáneas fue favorable, el paciente no resistió a un segunda sedación y murió 28 días después de iniciado el tratamiento. El presente relato muestra un caso atípico de criptococosis en el que no existía un cuadro previo de inmunodeficiencia.

Palabras clave: dermatomicosis, hongo, Cryptococcus neoformans

Introdução

A micose profunda diagnosticada mais comumente em gatos é a criptococose, que pode disseminar-se por todo o organismo. Atualmente duas espécies são prevalentes no Brasil e representam risco zoonótico: o Cryptococcus neoformans, com distribuição mundial, e o Cryptococcus gattii, cuja distribuição é limitada a regiões tropicais e sub tropicais. A via primária da infecção é a inalatória ^1,2. O agente é um fungo leveduriforme (unicelular capsulado), sapróbio, presente no ambiente natural e na poeira doméstica, e principalmente nas excretas e nos ninhos de pombos ^3-8.

Tanto os animais com doença clínica como os portadores assintomáticos representam fontes de infecção para outros animais e para o ser humano. Neste, a criptococose tem um curso grave, com tempo médio de sobrevida de catorze dias e mortalidade que pode chegar a 43% nos países subdesenvolvidos, como o Brasil. O ciclo biológico do agente inclui habitats como o solo, fragmentos de madeira, árvores (como o eucalipto), espinhos, frutas, dejetos de pombos, microrganismos como amebas e nematódeos, poeira de estabelecimentos urbanos e jardins botânicos ^8,9.

A principal via de transmissão da doença é a aerógena, por inalação das fezes de pombos contendo esporos fúngicos infectantes. O envolvimento dos pombos urbanos (Columba livia) e de aves silvestres como canários, periquitos e agapórnis na disseminação da doença se dá por meio da excreção de fezes onde os esporos permanecem viáveis até dois anos em ambientes úmidos, poeirentos e sujos. A exposição à luz ultravioleta reduz ou elimina a viabilidade dos esporos ^1-9.

Estudos recentes sugerem maior incidência em gatos das raças abissínio, siamês, birmanês e ragdoll. Outros fatores de risco incluem animais jovens (um a sete anos), idosos, imunossuprimidos e mal-nutridos. Gatos siameses do sexo masculino apresentam maior incidência. Mundialmente, a criptococose já foi relatada na Europa, nos Es tados Unidos, Canadá, Austrália, Sudeste Asiático, Papua-Nova Guiné, África Central, Japão e Tailândia ^{2,4,6,8,10-16}.

Os sinais neurológicos são multifocais, e as alterações no sistema nervoso central ocorrem pela baixa resposta inflamatória do organismo. A meningoencefalite fúngica é uma condição inflamatória de causa infecciosa causada pelo Cryptococcus neoformans através da via hematógena, que permite a invasão do sistema nervoso central. A evolução geralmente ocorre de forma lenta, com sinais inespecíficos como letargia e anorexia. Outras manifestações como paresia, hiperestesia cervical, cegueira, anosmia, convulsões e andar em círculos também pode ocorrer de forma lenta. Alguns estudos relatam que gatos com neurocriptococose exibiam dor na região toracolombar e em membros pélvicos ¹⁷.

Na pele, os obstáculos naturais, após afetados, dão origem a lesões e úlceras cutâneas. A infecção cutânea pode ser a única manifestação externa da infecção, por causar deformidade da região nasal em cães e gatos. Outras formas de apresentações incluem inflamação da mucosa nasal, otite, lesões papulosas e granulomatosas no tecido subcutâneo, formações proliferativas e nodulares, celulite, abscessos, úlceras, erupções acneiformes e osteomielite com deformidade facial e alargamento do nariz ou edema (tumefação) em tecidos moles adjacentes. O comprometimento da derme ocorre pela via hematógena e pela linfática, e pode ou não se ulcerar, apresentando material seroso no tegumento cutâneo; pode acometer qualquer outra área, como gengiva, boca e até o leito ungueal ^18-21.

O objetivo do presente trabalho foi relatar um caso de infecção por criptococose em gata sem raça definida, na cidade de São Paulo, capital, enfatizando seus aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos.

Relato de caso

Uma gata sem raça definida de dois anos de idade foi atendida em clínica particular na área urbana de São Paulo, capital, com alterações cutâneas em região de plano nasal (Figura 1) e em segundo dígito de membro torácico esquerdo. A tutora da gata relatou que o animal tinha acesso à rua e histórico de alterações tegumentares progressivas com lesões ulceradas em região nasal. A gata foi adotada então pela equipe de profissionais da clínica Univet 24h, que prosseguiu com o protocolo de exames e tratamentos.

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A suspeita clínica inicial foi de esporotricose. No exame físico, apresentava normotermia, tumefação em região nasal, lesões piogranulomatosas, perda da integridade óssea em mucosa nasal, múltiplos nódulos ulcerados e drenando exsudato serossanguinolento (Figura 2) e alopecia em membro distal esquerdo (Figura 3) com crostas. Não foram observadas alterações neurológicas nem respiratórias.

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A equipe solicitou uma avaliação laboratorial com exames de hemograma, função renal e função hepática. Foram coletadas amostras de sangue através da veia jugular. Foi solicitado também teste sorológico para detecção de infecção ou exposição aos vírus da leucemia felina e da imunodeficiência felina.

Os resultados do hemograma (Figura 4) e do leucograma (Figura 5) demonstraram presença de anemia, leucocitose e trombocitopenia.

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Figura 4 – Resultado de eritrograma de gata sem raça definida de dois anos de idade

­Figura 5 – Resultado de leucograma de gata sem raça definida de dois anos de idade

Após os resultados sorológicos negativos (Figura 6), a equipe descartou a hipótese de a paciente ter algum hospedeiro viral que estivesse causando alguma imunodeficiência que justificasse a existência do fungo oportunista no organismo.

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Figura 6 – Resultados do exame sorológico

A equipe decidiu então coletar amostras das lesões cutâneas e dos fragmentos de tecido nasal afetados. Realizou-se assim a indução propofol ^a na dose 3 mg/kg e a coleta com punch n° 10. Os fragmentos dos tecidos foram fixados em solução 10% de formaldeído ^b, para exame histopatológico.

Foram solicitados exames radiográficos para avaliar a dimensão do processo inflamatório/infeccioso em região pulmonar e seios nasais.

Os achados radiográficos em projeção lateral (LL) do crânio (Figura 7) incluíram importante aumento de volume de partes moles, rostral à cavidade nasal. Na radiografia torácica (Figura 8) constataram-se campos pulmonares dentro da normalidade, com discreta evidência de trama intersticial e brônquica.

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A gata permaneceu sob observação em ambiente hospitalar de internação e afastada de contato com outros animais. Foi mantida com catéter venoso em fluidoterapia com ringer lactato. A troca de catéter foi realizada a cada três dias.

Devido à presença de leucocitose, iniciou-se tratamento com doxiciclina ^c intravenosa (5 mg/kg) a cada 12 horas. Para analgesia, foi administrado cloridrato de tramadol ^d intravenoso (2 mg/kg) a cada 12 horas e ranitidina ^e subcutânea (2 mg/kg) a cada 12 horas. As lesões cutâneas foram lavadas diariamente com o sabonete antisséptico ^f.

No fragmento cutâneo enviado para realização de exame histopatológico observou-se intenso infiltrado inflamatório, difuso e misto, com inúmeros macrófagos espumosos e reativos, entremeados a neutrófilos hipersegmentados, fibrina e debris celulares. A extensão do infiltrado ia desde a derme superficial até a derme mais profunda, com áreas também de foliculite e perifoliculite. De modo abundante, estruturas leveduriformes de parede espessa, ora ovoides ora arredondadas, basófilas e grandes foram encontradas, ora extracelulares ora intracelulares (inclusive intraepidérmicas), altamente compatíveis com formas de Cryptococcus neoformans.

Com a confirmação do diagnóstico de criptococose, iniciou-se tratamento com itraconazol ^g sistêmico (5 mg/kg), administrado por via oral a cada 12 horas. Após dez dias de tratamento, ocorreu obstrução das vias aéreas superiores, e optou-se pela colocação do traqueotubo neonatal de uso humano para auxiliar a respiração. O animal foi anestesiado com propofol ^a na dose de 3 mg/kg para a introdução do traqueotubo. Foram realizadas limpezas diárias na região adjacente ao traqueotubo com gliconato de clorexidina alcoólica 0,5% h.

Durante o período de internação/tratamento, o animal se alimentou com ração i diluída em água potável 1:1.

Como complicação do traqueotubo, houve formação de secreção espessa com risco de obstrução do lúmen traqueal; realizavam-se limpezas diárias do lúmen traqueal com hastes flexíveis, uma das quais, 28 dias após o início do tratamento, acarretou a saída do traqueotubo, e foi necessário anestesiar novamente o animal para a reintrodução. Na sedação com propofol ^a na dose de 3 mg/kg, o animal apresentou parada cardiorrespiratória, e mesmo com os procedimentos de ressuscitação, evoluiu para óbito.

Discussão

O diagnóstico presuntivo da criptococose é muito difícil, em vista dos sinais inespecíficos e das lesões distribuídas por diversos locais do organismo. Pelo fato de haver diversos agentes etiológicos e prognósticos para as micoses de pele, a identificação e o tratamento dos animais infectados pelo agente Cryptococcus são de suma importância, tanto para a saúde do animal quanto para a dos seus contactantes. Mesmo sendo a criptococose a micose profunda mais ocorrente em gatos, não existem muitos trabalhos que descrevem os aspectos clínicos, laboratoriais e de exames sobre a doença, que pode até se mimetizar com as alterações neoplásicas ^22-25.

A infecção fúngica provocou a presença de neutrófilos tóxicos, o aumento do número de segmentados e leucocitose. As células de defesa do organismo atuam na destruição fúngica, sendo elas: neutrófilos, linfócitos Th1, macrófagos e células NK, que conseguem exercer um efeito citotóxico sobre as leveduras ²⁶.

Os gatos devem passar por exames de triagem para constatar se têm doenças que causam imunodepressão, como a leucemia felina (FeLV) ou a imunodeficiência felina, sendo normal a ausência de alterações nos exames laboratoriais ^6,8. Neste relato, após os exames de triagem, foram descartados os vírus da leucemia e da imunodeficiência felina.

As radiografias de crânio e de tórax podem ter utilidade para detectar envolvimento respiratório, porém não são os métodos diagnósticos definitivos. Exames de imagem como a tomografia computadorizada e a rinoscopia podem ser utilizados para identificar formações granulomatosas na região nasal ou encefálica ^18,20.

No exame histopatológico, evidenciou-se dermatite piogranulomatosa disseminada, com formas de Cryptococcus neoformans, sugerindo então o diagnóstico presuntivo de criptococose afetando a cavidade nasal e membro torácico da gata. Na pele, as lesões eram elevadas e frequentemente ulceradas.

O prognóstico da doença depende do grau de acometimento dos sistemas envolvidos, sendo a região nasal a mais afetada por deformidades causadas pelo fungo. O acometimento do sistema nervoso central é um indicador negativo ao prognóstico da doença. A terapia para criptococose é longa e deve ser administrada de forma individualizada, conforme a gravidade do estado do paciente e de suas manifestações clínicas, as doenças concomitantes, a adesão do tutor e outros fatores variáveis. A maioria das terapias para leveduras têm como alvo a parede celular fúngica. O itraconazol atualmente é o fármaco mais indicado, por ser mais efetivo que o cetoconazol, pois é mais potente e tem melhor absorção, menor toxicidade e tempo de duração mais longo ^25,27,28.

A criptococose é um importante diagnóstico diferencial, principalmente em gatos com secreção nasal e alterações neurológicas e cutâneas, disseminando-se pela via hematógena por todos os sistemas, inclusive o sistema nervoso central, onde pode haver obliteração da região vestibular por processo inflamatório, causando otite interna e posterior alteração do sistema vestibular. O agente infeccioso Cryptococcus é encontrado na natureza e em grandes centros urbanos, sendo entre os animais de estimação o gato o mais acometido pela doença. Os seres humanos e os animais imunocomprometidos também são alvos recorrentes da infecção fúngica ^20,29-32.

Pelo fato de se tratar de uma doença com potencial zoonótico, devem-se evitar locais de exposição do agente, como aglomerados especialmente de pombos urbanos, com suas excretas ressecadas pelo ambiente, a fim de evitar a exposição e a inalação de leveduras pelo ar. Ainda não há estudos com medidas preventivas como vacinas para essa doença ^2,18.

O diagnóstico comprobatório consiste no método de cultivo micológico, porém neste caso o método histopatológico foi suficiente para identificar a presença do Cryptococcus neoformans nas amostras das lesões cutâneas, e o resultado dos exames levou a se concluir pela criptococose.

Conclusão

O presente relato permite concluir que o diagnóstico de criptococose deve ser considerado em todos os pacientes felinos com sinais de lesões cutâneas, principalmente em região de ponte nasal, a exemplo do caso descrito. Dentre as fontes de infecção, as fezes de pombos domésticos estão entre as mais comuns nas áreas urbanas de São Paulo, devido ao fato de a doença ser transmitida por meio da sua inalação e não pelo contato com gatos, sendo os felinos suscetíveis à infecção, como os seres humanos e outros mamíferos. Medidas educacionais e de conscientização facilitariam a divulgação de informações à população quanto à doença, já que essa infecção é transmitida por fezes de aves e locais com alto acúmulo de matéria orgânica em decomposição, para que não haja prejuízos na convivência entre seres humanos e animais de estimação, nem discriminação entre as espécies.

Agradecimentos

Agradeço à doutora Luciana Yassuda, da clínica veterinária Patas e Garras, pela ajuda na pesquisa literária.

Produtos utilizados

a) Provive® 1%. União Química. Embu-Guaçu, SP, Brasil

b) Formol (formaldeído) solução 10%. Laboratório Oswaldo Cruz. São José dos Campos, Brasil

c) Doxiciclina. Vetnil. São Bernardo do Campo, SP, Brasil

d) Cloridrato de tramadol. Teuto. Anápolis, GO, Brasil

e) Ranitidina, Farmace. Barbalha, CE, Brasil

f) SeptClean. Agener União Química. Embu-Guaçu, SP, Brasil

g) Itraconazol®. Drogavet. São Paulo, SP, Brasil

h) Gliconato de clorexidina alcoólica® 0,5%. Vic Pharma Indústria e Comércio Ltda., Taquaritinga, SP, Brasil

i) Recovery. Royal Canin. Descalvado, SP, Brasil

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