Laboratory exams used as markers of malnutrition in small animals – a review

Exámenes de laboratorio en la desnutrición de pequeños animales – revisión

Clínica Veterinária, Ano XXIII, n. 133, p. 40-54, 2018

DOI: 10.46958/rcv.2018.XXIII.n.133.p.40-54

Resumo: A desnutrição é uma situação comum em pequenos animais, porém, subdiagnosticada na medicina veterinária. A desnutrição está associada a alterações bioquímicas e físicas, complicações clínicas, e tem mau prognóstico. Seu reconhecimento permite realizar um correto manejo nutricional, que aumenta a sobrevivência. Atualmente, muitas pesquisas se dedicam a avaliar a eficácia de marcadores laboratoriais do estado nutricional (EN) e de prognóstico. Este estudo revisou a literatura referente aos marcadores: eritrograma, leucograma, colesterol, albumina, proteína total, transferrina sérica e proteína C reativa. Hipocolesteronemia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia e anemia normocítica normocrômica arregenerativa são indicadores de desnutrição crônica e mau prognóstico. A interpretação do EN deve ocorrer junto a marcadores do estado inflamatório, para diferenciar reduções dos valores por desnutrição ou inflamação.

Unitermos: subnutrição, deficiência de proteína, transferrina, mortalidade, pequenos animais

Abstract: Malnutrition is common in small animals, but underdiagnosed in veterinary medicine. It is associated to biochemical and physical changes, and frequently has clinical complications and poor prognosis. Its early recognition allows a correct nutritional management, which increases survival. Currently, many studies focus on the efficacy of laboratory markers of nutritional status (NS) and prognosis. We reviewed the literature with focus on the following markers: erythrogram, leukogram, cholesterol, albumin, total protein, serum transferrin, and C-reactive protein. Hypocholesteronemia, hypoproteinemia, hypoalbuminemia and normochromic normochromic anemia are indicators of chronic malnutrition and poor prognosis. The interpretation of NS should occur along with inflammatory markers to differentiate malnutrition from inflammation.

Keywords: subnutrition, protein deficiency, transferrin, mortality, small animals

Resumen: La desnutrición es una situación común en pequeños animales, aunque poco diagnosticada en medicina veterinaria. La desnutrición esta relacionada con alteraciones bioquímicas y físicas, complicaciones clínicas y, generalmente, tiene mal pronóstico. Reconocerla permite realizar un manejo correcto del paciente, lo que aumenta su supervivencia. Actualmente existen muchas investigaciones enfocadas en el análisis de la eficiencia de marcadores laboratoriales del estado nutricional (EN) y del pronóstico. Este trabajo revisó la literatura relacionada con esos marcadores: eritrograma, leucograma, colesterol, albúmina, proteína total, transferrina sérica y proteína C reactiva. La hipocolesterolemia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia y la anemia normocítica normocrómica arregenerativa son indicadores de desnutrición crónica y tienen un pronóstico malo. La interpretación del EN se debe realizar junto con el análisis de los marcadores del estado inflamatorio, para diferenciar los bajos valores debido a desnutrición o inflamación.

Palabras clave: subnutrición, deficiencia de proteína, transferrina, mortalidad, pequeños animales

Introdução

Os desvios do estado nutricional são problemas comuns e frequentemente subdiagnosticados em medicina veterinária. Entre esses, a desnutrição está associada a diversas consequências metabólicas negativas (clínicas ou subclínicas), com maior morbimortalidade e pior prognóstico ^1,2.

A desnutrição ocorre quando a oferta de nutrientes disponíveis é inferior à demanda orgânica, sendo sua gravidade influenciada pela intensidade e pela duração do déficit nutricional dietético ou das suas perdas endógenas ^3,4. Inapetência ou anorexia prolongadas, aumento do catabolismo secundário a doenças sistêmicas, perda de proteínas por vias urinária (síndrome nefrótica), intestinal (enterite perdedora de proteínas) ou queimaduras são causas conhecidas de desnutrição ^5,6.

Para prevenir a ocorrência de desnutrição hospitalar e suas complicações, o estado nutricional (EN) deve ser avaliado do momento da admissão até as primeiras 24 horas de internação ^7,8. Vários pesquisadores observaram taxas de desnutrição entre 50-60% em pacientes internados, tanto na medicina humana quanto na veterinária. Existe, portanto, grande correlação entre desnutrição e morbidade ^4,7,9.

Entre as implicações da desnutrição, pode-se citar a imunodepressão e suas consequências, tais como: maior ocorrência de doenças graves, infecções hospitalares, maior frequência de internações, períodos de internamento mais prolongados e, como já citado, maiores taxas de óbito ^2,10. Adicionalmente, podem ocorrer: cicatrizações mais lentas, redução da massa adiposa e muscular, piora no aspecto da pele e da pelagem, além de diversas alterações bioquímicas ^3,4. É frequente haver maiores gastos com cuidados veterinários em pacientes desnutridos ^2,10.

Portanto, reconhecer e monitorar a desnutrição permite a elaboração de protocolos nutricionais com dietas formuladas especificamente para o distúrbio do paciente, o que tende a melhorar significativamente seu prognóstico. A avaliação nutricional também é útil para prever que animais estão em risco de se tornarem subnutridos e para estimar o risco de morbidade e mortalidade que eles correm ^10-12. Apesar disso, a avaliação e a monitoração do EN ainda não são práticas rotineiras em alguns hospitais para seres humanos e para a imensa maioria dos médicos veterinários ^2,6,12.

Ademais, a medicina veterinária dispõe de menos opções para a avaliação do EN do que a medicina humana. Os métodos morfométricos, muito utilizados em seres humanos, são limitados pela variação de porte físico e conformação corporal entre diferentes raças de cães e gatos, e, além disso, traduzem interpretações subjetivas, na maioria dos casos ⁴.

Dos métodos de avaliação objetivos do EN, alguns são altamente refinados, como a absorciometria de raios X de dupla energia, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a análise por ativação de nêutrons. Esses, por serem métodos onerosos, são mais utilizados para pesquisas. Outras técnicas como a hidrodensitometria, a bioimpedância corpórea e a ultrassonografia têm sido mais utilizadas na medicina humana recentemente, por causa dos custos menores. Ainda assim, são consideradas onerosas e pouco disponíveis para a medicina veterinária ^7,12,13.

Desse modo, busca-se constantemente a descoberta de marcadores laboratoriais acessíveis e de baixo custo, que possam proporcionar a avaliação objetiva do EN na rotina profissional. Tradicionalmente, utiliza-se a albumina e a proteína total (PT) como os principais marcadores para essa finalidade ^4,14. Entretanto, é mais confiável o uso de proteínas séricas de meia-vida curta (como a transferrina, a transtirretina, e a proteína transportadora de retinol), pois elas indicam de maneira mais rápida as mudanças no EN dos pacientes e são menos influenciadas pelo estado inflamatório (EI) do que a albumina ^6,12,15.

A transferrina (TF), uma proteína sérica transportadora de ferro, é um dos marcadores de desnutrição mais mensurado em medicina humana ^7,16,17. Até o presente momento, há escassos trabalhos avaliando-a de forma objetiva em cães. Também não há, de conhecimento dos autores, trabalhos aferindo a validade da transtirretina e da proteína trans portadora de retinol como marcadores do EN em animais de companhia. Uma dificuldade é que suas mensurações são realizadas com kits importados e de alto custo.

Embora os indicadores do EN sejam úteis, todos apresentam limitações, sendo a mais importante o fato de serem influenciados por fatores não nutricionais ^4,14. Para contornar as limitações, indica-se uma abordagem multidisciplinar para determinar o EN e a utilização simultânea de vários métodos de avaliação, com o intuito de aumentar a sensibilidade e a especificidade do processo ^12,18.

Como muitos marcadores do EN têm suas concentrações séricas diminuídas na inflamação, torna-se fundamental mensurá-los juntamente a marcadores do estado inflamatório. Essa medida permite diferenciar as reduções séricas dos marcadores nutricionais que realmente decorrem da desnutrição de reduções desencadeadas por processos inflamatórios. A proteína C reativa (PCR) é a mais utilizada para essa finalidade ^13,19.

Há também crescente interesse da medicina (humana e veterinária) em relação a marcadores prognósticos que sejam acessíveis para utilização na rotina clínica. Definir o prognóstico de um paciente permite o reconhecimento de distúrbios metabolicamente estressantes e potencialmente letais, possibilitando a execução de medidas para controlá-los ou evitá-los ^2,19,20. Essa avaliação também permite esclarecer aos tutores as reais expectativas de recuperação clínica e sobrevivência de seus animais. 

Diante do exposto, esta revisão visa reunir informações vigentes na literatura sobre os vários métodos laboratoriais de avaliação do EN e do EI e a sua relação com o prognóstico em animais de companhia. Foram enfatizados os métodos de avaliação mais acessíveis na maioria dos laboratórios, tais como: eritrograma, leucograma, colesterol, albumina, PT, TF e PCR.

Eritrograma e leucograma

A associação entre desnutrição e anemia é comum; nesses casos, são mais frequentes os tipos normocítica e normocrômica (ou seja, um volume globular entre 37-55% para cães e 24-45% para gatos e uma concentração de hemoglobina corpuscular média entre 32-36 para cães e entre 30-36 para gatos) ^9,19,21. A hipocromia por diminuição da concentração de hemoglobina (Hg) também é possível, e normalmente está associada a uma oferta de ferro inferior à demanda para eritropoiese ^9,16,21-23. Algumas causas de anemia em seres humanos por fatores exclusivamente nutricionais são: deficiência de ferro (resultando em anemia microcítica hipocrômica), folato ou cobalamina ^16,24,25.

Alguns pesquisadores encontraram associação entre desnutrição, anemia e hipocromia em cães internados, concluindo que essas variáveis indicavam desnutrição, e que quanto mais grave ela for, mais intensas serão a anemia e a hipocromia ⁴.

Em animais doentes também é possível a ocorrência de anemia por doença inflamatória (frequentemente também associada a desnutrição) ^24-26. Um estudo avaliou a relação da Hg com o ferro sérico e mediadores inflamatórios em 56 cães, e evidenciaram que a hipo-hemoglobinemia está associada a inflamação ²⁶. Notaram-se um significativo aumento da PCR e dos leucócitos totais e um expressivo aumento na quantidade de alterações de neutrófilos (neutrofilia ou neutropenia) e de monócitos em animais com baixos valores de Hg, além da associação dessa condição com anemia ferropriva ²⁶. Outros estudos acrescentam que a anemia e a redução da Hg estão associadas ao pior prognóstico dos pacientes hospitalizados ^2,19.

Os leucócitos periféricos e a contagem de linfócitos circulantes (CLC) constituem as reservas imunológicas, indicando o potencial de defesa, que sofre interferência do EN ^5,27. É possível observar linfopenia em seres humanos e cães gravemente enfermos e com desnutrição proteico-energética ^1,9,18.

No entanto, o uso da CLC tem valor limitado como indicador do EN, pois sofre influência de vários fatores, como: infecções, uremia, acidose, hepatite, cirrose hepática, trauma, queimaduras, hemorragias, cirurgias e tratamento com esteroides, imunossupressores, cimetidina, varfarina e anestésicos ^4,27. Por outro lado, esse parâmetro tem valor para a estimativa do prognóstico, sendo que variações elevadas (linfopenia ou linfocitose) estão associadas a maiores taxas de complicações clínicas ².

Colesterol sérico

Os valores de referência para a normalidade em cães são de 135 a 291,3mg/dL ^28,29. Valores inferiores a 160 mg/dL podem indicar desnutrição, mas alguns autores não consideram o colesterol sérico um bom marcador, pois a hipocolesteronemia se manifesta apenas tardiamente, limitando o seu uso como método de avaliação precoce do EN ⁴.

Por outro lado, em animais doentes, o colesterol pode ser empregado para a avaliação do prognóstico, sendo sua redução correlacionada ao aumento da mortalidade e da permanência hospitalar ⁴. Outras pesquisas não evidenciaram essas associações ^2,27.

Proteínas séricas

Muitas variáveis séricas utilizadas como marcadores do EN são proteínas de fase aguda (PFA), definidas como proteínas que sofrem variações na concentração sérica (de pelo menos 25%) durante a inflamação, por influência de citocinas pró-inflamatórias como IL-6, IL-1 e TNF-α ^18,30.

As PFA positivas, isto é, cujo valores aumentam na ocorrência de processos inflamatórios, auxiliam na manutenção da homeostase e inibem a proliferação de microrganismos, antes mesmo da evidência de leucocitose, da síntese de imunoglobulinas ou do aparecimento de sinais clínicos como febre ^31,32. As principais PFA positivas em cães são: PCR, amiloide A sérica, haptoglobina e alfa-1 glicoproteína ácida; entretanto, as elevações das duas primeiras são mais expressivas ³³. Portanto, em organismos enfermos, a síntese de proteínas usuais é reduzida, sendo os aminoácidos priorizados para produção das PFA positivas, para o sistema imunológico, reparação tecidual e formação de cicatriz ^13,18,34.

Consequentemente, há diminuição nas concentrações séricas de albumina, transferrina, transtirretina e proteína transportadora do retinol, denominadas PFA negativas ^7,10,13. Esses também são os marcadores do EN mais utilizados, portanto, a sua mensuração isolada em animais doentes é menos específica para o diagnóstico de desnutrição ^13,34.

Albumina e proteína total

A mensuração de proteínas séricas é amplamente utilizada para determinar o EN, sendo a albumina a mais usada para esse fim ^11,35. A albumina é a proteína plasmática mais abundante, compondo uma importante reserva proteica, sendo sua função principal transportar substâncias no sangue e nos tecidos, tais como ácidos graxos livres, aminoácidos, metais, cálcio, hormônios e bilirrubina, além de influenciar a regulação do pH sanguíneo, atuando como ânion ^36-38.

O valor sérico normal de albumina para cães é de 2,6 a 3,3 g/dL, e indica as reservas proteicas viscerais, distintas das somáticas, representadas pela massa muscular esquelética ^7,28. Acrescenta-se que o valor de normalidade para PT em cães é de 5,4 e 7,1 g/dL no soro e de 5,5 a 8 g/dL no plasma ²⁸.

As principais desvantagens da utilização de albumina sérica como marcador nutricional são: meia-vida longa – entre 18 a 21 dias em seres humanos e de 8,2 dias nos cães –, além de grande reserva orgânica, sendo que a maior porção se encontra no meio extracelular ^{1,7,9,11,18,27,35}.

Além disso, quando o metabolismo está direcionado para o catabolismo, como ocorre na desnutrição proteica, o fígado mantém a síntese da albumina (já que esse órgão possui alta capacidade de sintetizá-la), mas diminui sua degradação ^11,38. A consequência é que os níveis séricos demoram a cair abaixo dos valores de referência, a partir do momento em que o animal sofre jejum ou recebe um alimento nutricionalmente desequilibrado ^6,27,35.

Em uma pesquisa, cinco beagles foram submetidos a restrição calórica de 50% da necessidade energética de repouso (NER) por 14 dias, sem que se observasse nenhuma variação significativa na concentração sérica de albumina. Em outra pesquisa, comparou-se a concentração média de albumina de 42 cães normoréticos com a de 22 cães hiporéticos (com baixo escore de condição corporal – ECC), sem que se encontrasse variação significativa (p > 0,05) ⁶. Esse marcador é alterado apenas na desnutrição de longo prazo em seres humanos e em médio a longo prazo para cães, ou seja, evidencia apenas a desnutrição em estágio avançado ^6,35.

A concentração de albumina também pode demorar a se restabelecer após o início de uma terapia nutricional. Em seres humanos desnutridos, já se registraram semanas até sua normalização, após o início do consumo de dietas adequadas ^7,27. Em medicina veterinária, a variação da albumina sérica foi analisada em 21 cães desnutridos que receberam suporte nutricional (entre 8 e 30 dias), sendo que os autores não notaram diferenças significativas entre os valores anteriores e posteriores ao suporte, e nos animais em que a albumina aumentou não se registraram associações com aumento de peso ¹¹.

Outro agravante é que a albumina é muito influenciada por fatores não nutricionais, que alteram rapidamente seus valores ^13,20. A desidratação, por exemplo, é a principal causa de elevação de sua concentração sérica. Como se trata de PFA negativa, seus valores séricos diminuem na inflamação, por redução da sua síntese hepática, decorrente da ação de citocinas pró-inflamatórias, além da sua saída para espaços extravasculares, em consequência do aumento da permeabilidade vascular ^13,20,30.

A figura 1 resume as principais causas de redução na concentração sérica de albumina ^38,39.

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Figura 1 – Principais causas de redução da concentração sérica de albumina. Adaptado ^38,39

Dentre as causas infecciosas de hipoalbuminemia, pode-se citar a erliquiose canina, a leishmaniose visceral e a cinomose ^13,40-42.

Um estudo para avaliar a acurácia de alguns marcadores de desnutrição mensurou a albumina e a PT, entre outras proteínas séricas de crianças, em 15 indivíduos desnutridos e 10 bem nutridos (que compunham o grupo de controle). Nesse estudo, não se encontraram diferenças significativas nas concentrações de PT e de albumina sérica entre os grupos ⁴³; resultados semelhantes foram obtidos em outras pesquisas ^12,13.

Em síntese, a albumina e a PT são marcadores de desnutrição proteica pouco sensíveis, sendo a mensuração da albumina inadequada tanto para diagnóstico quanto para acompanhamento do EN ^{7,11,27,30,35}. Diversos autores afirmam que a hipoproteinemia e a hipoalbuminemia são marcadores de desnutrição proteica válidos apenas quando esta é grave e crônica ^1,4,7,9.

Em um trabalho utilizando 20 cães, verificou-se que os animais com concentrações de albumina inferiores ao normal (< 2,6 g/dL) tiveram uma taxa de sobrevivência de apenas 18% após 60 dias, muito inferior à taxa de sobrevida de 78% dos animais que tinham normoalbuminemia ¹¹.

Uma análise que auxilia o reconhecimento de alterações da concentração da albumina por processo inflamatório/infeccioso é a razão albumina/globulina (R: A/G). Quando existe elevação da albumina sérica com R: A/G normal, suspeita-se de desidratação, pois o aumento de ambas as frações proteicas, apesar de estarem com concentrações séricas elevadas, permanece equilibrado. Quando a R: A/G está reduzida, suspeita-se de processos inflamatórios, pela predominância da fração de globulinas sobre a albumina ³⁸.

Transferrina

A transferina (TF), também conhecida como siderofilina, é a principal proteína (beta1-globulina) responsável pelo transporte do ferro no plasma e no líquido extracelular e é o segundo marcador de desnutrição mais avaliado na medicina humana ^7,17,44. Quando não está ligada ao ferro, é denominada apotransferrina ^45-47. Sua síntese e sua metabolização ocorrem principalmente no retículo endoplasmático rugoso do hepatócito, mas também nos macrófagos do tecido linfoide, nas glândulas salivares e mamárias e nos ovários e testículos ^7,45.

É constituída por uma única cadeia polipeptídica, com massa molecular de 78 kDa (quilodáltons), que contém 679 aminoácidos e atua ligando-se ao ferro no intestino, transportando-o para a medula óssea e para outros tecidos ^44,45.

A molécula de transferrina tem duas metades globulares com elevado grau de homologia que possuem um sítio de ligação para o ferro cada uma ⁴⁵. Essa estrutura molecular permite que cada mol de TF carreie dois mols de ferro ^45,48. Porém, em condições normais, apenas 1/3 dos sítios de ligação com o ferro são ocupados ^45-47.

Paralelamente, como o ferro é substrato metabólico para bactérias, costuma ser transportado ligado à TF para tornar-se indisponível para esses patógenos ^5,47. Esse é um mecanismo de defesa importante do organismo ⁵. Outra vantagem é que a ligação com a TF também torna o ferro mais solúvel no plasma. O ferro sérico livre pode ser tóxico para o organismo, ressaltando a importância de sua ligação com transportadores ^47,49,50. Em um organismo hígido, essencialmente todo o ferro circulante está ligado à TF ^45,49.

O ferro liberado pela TF é direcionado para reações de formação de Hg (medula óssea), ferritina (nos órgãos hematopoiéticos), mioglobina (músculos), citocromos e enzimas heme (todas as células), além de ser excretado pelo suor e pela bile ^13,17,47.

As principais vantagens do uso da TF como marcador do EN é que ela possui meia-vida curta em seres humanos – de 7 a 10 dias – e uma reserva orgânica menor que a albumina, sendo a maior parte intravascular ^6,11. Essas características fazem com que seus níveis séricos decaiam mais rapidamente no jejum do que os da albumina, tornando-a mais sensível como marcador de desnutrição ^6,13. Em seres humanos, seu nível sérico costuma diminuir significativamente após quatro dias de jejum9. Em medicina veterinária, há poucas pesquisas associando a concentração sérica de TF (CSTF) com o EN ^6,11.

A principal desvantagem é não ser específica para a condição nutricional, portanto não deve ser analisada de forma individual para esse propósito ⁴³. A figura 2 representa os principais fatores que influenciam a CSTF.

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Figura 2 – Principais fatores que influenciam a concentração sérica de transferrina (CSTF). Adaptado ^6,11,43

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Como a CSTF aumenta nas transfusões sanguíneas e na anemia ferropriva, essas situações invalidam o uso da TF como marcador do EN ^7,22. Além disso, como ela diminui em inflamações (é uma PFA negativa), costuma estar asso ciada inversamente a PCR ^1,13.

Adicionalmente, baixas CSTF estão relacionadas a menores taxas de sobrevivência em pacientes humanos ^51,52. Por outro lado, o aumento de sua concentração sérica entre 4 e 5 dias de tratamento nutricional é um indicador de bom prognóstico ^11,51,52.

Atualmente, a mensuração direta da TF canina por meios imunológicos é possível, mas exige kits específicos para a espécie, sendo onerosa e pouco disponível entre os laboratórios clínicos ^1,45. Mesmo na medicina humana, as avaliações por esses métodos não estão completamente padronizadas e há grande variação dos resultados, dependendo da técnica utilizada ⁵³.

Dentre as poucas pesquisas com TF realizadas em cães com esses métodos, destaca-se o estudo de 13 beagles hígidos, no Centro de Medicina Veterinária da Universidade de Tóquio, para a determinação dos valores de referência dessa proteína. A CSTF foi dosada por Elisa (enzyme-linked immunosorbent assay) com kits específicos para a espécie. O valor de referência observado foi de 180 a 300 mg/dL, enquanto para seres humanos esse intervalo se situa entre 160 a 360 mg/dL, ou seja, similar ⁶.

Após essa determinação, cinco cães foram submetidos a mudanças na densidade calórica dietética, para observação da influência sobre a TF. Após uma restrição calórica de 50% da NER por 14 dias, observou-se que a CSTF começou a decair quase de maneira imediata, alcançando o nadir entre sete e dez dias, porém nunca ficando abaixo dos valores de referência e voltando a subir assim que a densida de energética oferecida foi normalizada ⁶. Neste e em outros trabalhos, os autores concluíram que a CSTF pode ser utilizada como marcador do EN, refletindo as variações ocorridas nas duas semanas precedentes à mensuração ^6,11,54.

Em um outro grupo experimental, 64 cães com doenças gas trintestinais foram estudados, dos quais 42 eram normoréticos e 22 hiporéticos. No grupo de normoréticos, a CSTF média foi de 200 mg/dL (método Elisa), enquanto no grupo de hiporéticos foi de 130 mg/dL; a variação é estatisticamente significativa (p < 0,05). Os autores concluíram que CSTF abaixo da normalidade tem sensibilidade e especificidade para indicar hiporexia de 57% e 82%, respectivamente ⁶.

Em outra pesquisa, foram estudados no Centro de Medicina Veterinária da Universidade de Tóquio 21 cães que estavam em anorexia por três ou mais dias. Esses pacientes receberam suporte nutricional enteral ou parenteral durante a hospitalização (período de 8 a 30 dias), sendo monitorados o peso, o ECC e as concentrações de albumina e TF antes e após o tratamento. A CSTF e a albumina sérica foram mensuradas pela mesma metodologia supracitada. O objetivo foi avaliar as relações entre o suporte nutricional e a CSTF, sendo que esses cães não tinham hepatopatias ou efusões. Antes do tratamento nutricional, a CSTF média dos animais estava abaixo dos valores de referência (150 mg/dL), tornando-se normal depois dele (190 mg/dL); 66,7% dos animais que tiveram aumento na CSTF também ganharam peso. Tais variações foram estatisticamente significativas (p < 0,05) ¹¹.

No mesmo estudo, também foram avaliadas as relações da CSTF com o prognóstico, analisando a sobrevivência dos animais por sessenta dias. Para tal, optou-se por considerar apenas os cães com doença intestinal inflamatória (DII) crônica, diagnosticada por exame histopatológico (n = 20). O prognóstico foi melhor em cães com valores normais (> 180mg/dL) de TF após o tratamento nutricional (sobrevivência de 78%) do que naqueles com valores reduzidos após o suporte (sobrevivência de 18%) (p = 0,01). Em suma, os autores concluíram que a CSTF é marcador do sucesso do tratamento nutricional e prognós tico em cães ¹¹.

Uma alternativa confiável e menos custosa para o estudo da TF é determiná-la indiretamente por meio da capacidade total de ligação com o ferro (CTLF), analisada por testes colorimétricos muito mais acessíveis ^17,45,55. Após a do sagem da CTLF, a TF é inferida pela fórmula ⁴⁸: TF (mg/dL) = CTLF x 0,7.

Uma pesquisa nacional avaliou o valor médio de TF em 120 cães hígidos das raças beagle, pastor-alemão, rottweiler e labrador retriever (30 cães machos entre três e doze meses, 30 cães machos entre treze meses e oito anos, além de fêmeas, não gestantes ou em estro, na mesma proporção por faixa etária), obtido indiretamente por cálculo utilizando a CTLF. Os valores médios foram de 240,4 a 287,7 mg/dL para animais de três a doze meses e de 228,5 a 291,1 mg/dL para animais de treze meses a oito anos ⁵⁵, próximos dos obtidos pela mensuração por Elisa.

Capacidade total de ligação com o ferro

A CTLF indica a quantidade máxima de ferro que a TF sérica pode transportar, quando todos os sítios de ligação (ferro-TF) estão ocupados ^17,44,46-48. É importante ressaltar que, em condições normais, apenas 1/3 dos sítios de ligação da TF com ferro estão ocupados ^45,48,53.

Além disso, os imunoensaios que determinam diretamente a TF em seres humanos evidenciaram boa correlação entre os níveis de TF e a CTLF ⁴⁸.

Pelo fato de a TF poder ligar uma quantidade maior de ferro do que a que está presente no soro, não há ferro livre circulante em condições de higidez45,48. Em termos laboratoriais, isso significa que a CTLF é maior do que o ferro sérico, e a diferença entre eles foi denominada capacidade latente de ligação do ferro (CLLF) 45,48: CLLF = CTLFferro sérico.

A CLLF tem valores entre 170 a 222 μg/dL em cães normais ²⁸. Outra pesquisa constatou valores de normalidade de 194,7 a 257,3 μg/dL ⁵⁵.

O valor estabelecido para a normalidade de ferro em cães é de 30 a 180μg/dL ²⁸. Outros autores, estudando 120 cães hígidos, evidenciaram os valores de normalidade de 93,7 a 175,1 μg/dL para animais com menos de um ano e de 120,2 a 174,6 μg/dL para animais adultos (de um a oito anos) ⁵⁵. Em uma pesquisa com 150 cães machos e fêmeas de diferentes raças e idades e sob manejos nutricional e sanitário distintos, evidenciou-se uma média de ferro sérico de 110 μg/dL, determinada por meio de espectrometria de absorção atômica ²⁴.

O valor de referência estabelecido para a CTLF em cães é de 282 a 386 μg/dL ²⁸. Em uma pesquisa com 150 cães machos e fêmeas de diferentes raças, idades e sob manejos nutricional e sanitário distintos, notou-se uma média de CTLF sérico de 310,8 μg/dL, determinada por meio de espectrometria de absorção atômica ²⁴. Em outra pesquisa nacional que mensurou a CTLF de 120 cães hígidos, os valores médios foram de 343,4 a 411,5 μg/dL em animais de três a doze meses e de 326,4 a 415,8 μg/dL em animais de treze meses a oito anos ⁵⁵.

A CTLF varia nas desordens do metabolismo do ferro. A figura 3 apresenta os principais fatores que podem influenciar o ferro sérico e CTLF, em comparação de concentrações séricas.

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Figura 3 – Principais fatores que influenciam a concentração sérica do ferro e CTLF (Capacidade total de ligação com o ferrro). ↓ = diminuição; ↑ aumento; N = normal. Adaptado ^55,56­

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Clinicamente, sua mensuração pode ser útil, pois permite a extrapolação indireta da TF, além de aumentar na deficiência de ferro e diminuir em processos inflamatórios, o que pode ajudar a diferenciar as duas situações quando a concentração sérica de ferro é baixa ^24,46,49. Porém, pode se encontrar dentro da faixa de normalidade quando ambas, inflamação e deficiência, coexistem ^24,49.

Proteína C reativa

A proteína C reativa (PCR) é uma proteína de peso mole cular de 100kDa, composta de cinco subunidades de 20 kD cada ^57,58. A PCR foi a primeira PFA descoberta em seres humanos; tal fato ocorreu em 1930, em Nova York, e recebeu esse nome por sua capacidade de ligação com polissacarídeos C de Streptococcus pneumoniae ^13,57,58. Logo se percebeu que não era detectável em pacientes hígidos, mas atingia elevadas concentrações em pacientes com infecções ou lesões teciduais, voltando a se tornar imensurável na recuperação clínica ^32,57,59,60. Desde então, vem sendo utilizada como um eficiente marcador de inflamação aguda e de sua gravidade, sendo a magnitude de sua elevação proporcional ao nível da inflamação ^{13,20,33,59,60}.

Fisiologicamente, uma vez iniciada a inflamação, mediadores inflamatórios são pro duzidos, liberados e chegam ao fígado por meio da circulação sanguínea ⁶¹. Dentre esses mediadores inflamatórios, a IL-1, o FNT-α e especialmente a IL-6 incitam a produção hepática da PCR ^58,61-63. Em seres humanos, a meia-vida dessa proteína é de aproximadamente 19 horas, e em cães, de 6 horas ^20,47,62. O soro de cães saudáveis contém menos de 5 mg/L dessa proteína ¹³.

Em cães e em seres humanos, sua concentração sérica aumenta rapidamente, entre 4 e 6 horas após o início da inflamação, sendo o seu pico alcançado em 24 a 48 horas ^13,20,58,64. Em cães, nesse momento, pode alcançar concentrações séricas superiores a 1.000 vezes o intervalo de referência, sendo que a normalização ocorre cerca de um a dois dias após o término do estímulo inflamatório ^13,57.

A PCR tem múltiplas funções, dentre as quais se destacam a atuação contra infecções, a recuperação de danos teciduais e a modulação da resposta inflamatória, por inibição da quimiotaxia e da produção de superóxido por neutrófilos ^61,64,65. Além disso, assume-se que seja capaz de ativar a via clássica do complemento (C1q) e de regular a adesão dos leucócitos em células endoteliais, além de ter efeito pró-coagulante, antineoplásico e de influenciar as atividades dos leucócitos mononucleares ^57,61,64-66. É igualmente capaz de estimular a produção de certas citocinas e a fagocitose, pela opsonização de partículas, ao ligar-se a epítopos microbianos e de células lesadas, facilitando o reconhecimento dessas células pelos macrófagos ^57,61,64,65.

Suas funções são importantes na proteção contra infecções, na eliminação de tecidos alterados, na prevenção contra doenças autoimunes e na modulação da intensidade inflamatória ^62,67. Assim como muitos outros mediadores inflamatórios, a PCR desempenha atividades antagônicas, anti e pró-inflamatórias, atuando de acordo com a circunstância em que sua síntese é estimulada, isto é, ampliando a resposta inflamatória na infecção e inibindo-a após o microrganismo ser eliminado ^57,62,65,68.

A PCR é a principal PFA em seres humanos, cães e porcos. Apesar de não ser específico, seu aumento indica inflamação. Em gatos, a principal PFA é a α-glicoproteína, utilizada como marcadora do estado inflamatório. Para os ruminantes e equinos, recomenda-se o uso da haptoglobulina e da proteína amiloide A sérica, respectivamente ⁵⁷.

A mensuração da PCR é especialmente útil para a percepção precoce de lesões, pois seu aumento precede qualquer alteração leucocitária, permitindo reconhecer distúrbios subclínicos ^20,63,64,69. É também utilizada juntamente com marcadores do EN para auxiliar a diferenciação entre a redução destes por desnutrição da redução por inflamação ^13,20,30. A interpretação coletiva da PCR e dos marcadores de EN encontra-se descrita na figura 4.

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Figura 4 – Interpretação clínica sobre as concentrações séricas de um marcador do estado nutricional (MEN) e da proteína C reativa (PCR) ⁷¹

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A PCR é mensurada por testes imunológicos, a partir da análise de amostras de sangue periférico coletado por punção venosa e armazenado em tubo sem anticoagulante ⁵⁷. As primeiras mensurações da PCR foram realizadas por soroaglutinação em partículas de látex em lâmina, sendo o resultado expresso em cruzes (+ / ++++), por interpretação subjetiva ^58,62,71. Posteriormente, essa mensuração foi efetuada pelos métodos de imunoturbidimetria e nefelometria, que permitem uma avaliação quantitativa, com resultados expressos em mg/dL ^58,71.

Entretanto, esses métodos têm pouca sensibilidade para de tectar níveis baixos da PCR. De acordo com uma pesquisa, o valor mínimo detectado é em torno de 0,3 mg/dL, e concentrações séricas iguais ou superiores a 0,072 mg/dL já conferem risco de complicações clínicas em seres humanos ⁷². Dessa forma, a sensibilidade à imunonefelometria é insuficiente em cerca de 30% a 40% dos casos ^72,73.

Para contornar tal limitação, desenvolveu-se um método mais eficaz para mensurações de concentrações baixas de PCR, a imunonefelometria hipersensível (também denominada de alta sensibilidade ou ultrassensível), que se tornou o método de escolha para a determinação da concentração sérica da PCR titulada ^58,72.

Em medicina veterinária, é possível ainda avaliar a PCR pelos métodos: eletroimunoensaio, imunodifusão, Elisa, ensaio imunoturbidométrico, ensaio rápido semiquantitativo baseado em imunocromatografia, ensaio imunofluorométrico em tempo real e aglutinação do látex por capilaridade reversa passiva (ALCR) Vencoa. Considera-se que pacientes saudáveis tenham níveis séricos inferiores a 6μg/mL ou 8,45μg/mL na metodologia Elisa e ALCR ^57,68.

Deve-se ressaltar que a reatividade da PCR aos testes laboratoriais é espécie-específica, ou seja, devem-se utilizar sempre os kits comerciais desenvolvidos especificamente para a espécie a ser avaliada ^33,62. Entretanto, atualmente não há kits disponíveis específicos para a espécie ca nina em nosso país; ademais, os custos para a importação desse material o tornam inviável na rotina profissional. Porém, na última década, a PCR canina tem sido mensurada com considerável sucesso por meio dos métodos automatizados (imunoturbidimetria, ensaios imunoenzimáticos e kits hipersensíveis), utilizando materiais desenvolvidos para seres humanos ⁶⁷.

Não há variações da PCR em pacientes saudáveis em relação a idade, gênero dos animais e ritmo circadiano ^57,67. A elevação da PCR que ocorre simultaneamente a reduções dos níveis de proteínas usuais, como albumina e TTR, reforça a suspeita de inflamação – e está associada a altos riscos de hospitalização, acidentes cardiovasculares, mau prognóstico e óbito ^2,20,67.

O aumento da PCR está associado a diversos distúrbios agudos e pode ser produzido também durante o estresse oxidativo, desenvolvido durante a desnutrição proteica ^67,71,74. Outros exemplos de situações que culminam com altos níveis de PCR em cães estão descritos na figura 5.

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Figura 5 – Causas descritas em que pode haver aumento da PCR em cães ^{57-60,62-69,74-81}

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Em complementação, uma pesquisa evidenciou elevações de PCR em cadelas com piometra pelo método ultrassensível turbidimétrico; os autores a consideraram um bom marcador de inflamação ⁷⁵. Por outro lado, outro autor não observou aumento significativo da PCR nesse tipo de paciente por meio da técnica de aglutinação em látex ⁷⁶.

Uma pesquisa envolvendo cães com erliquiose demonstrou que os animais doentes com mielossupressão possuem maiores níveis de PCR do que aqueles sem mielossupressão ⁶⁶. Em outra pesquisa observou-se um aumento significativo da PCR em cães de dois a quatro meses após a infecção com Leishmania infantum ⁷⁷. A concentração de PCR permaneceu alta até o início do tratamento com alopurinol. Portanto, as inflamações de origem infecciosas são importantes causas de elevação da PCR ^18,29,33.

Entretanto, em medicina veterinária a PCR alcança seus maiores níveis em doenças imunomediadas e neoplasias (especialmente as hematopoiéticas, como linfoma e leucemia), em que os níveis de PCR se correlacionam à gravidade da doença ^64,67.

Outra importante utilidade da mensuração da PCR é o diagnóstico de inflamação em animais que apresentam depressão da medula óssea (por leucemia, hipoplasia ou displasia mieloide e tratamento com quimioterápicos, entre outros), em que, por essa razão, a contagem de leucócitos não representa o nível de destruição tecidual ^67,68.

A concentração da PCR também se correlaciona ao prognóstico e serve para avaliar a eficiência de um tratamento, sendo que a queda de sua concentração está associada a recuperação clínica, e seu aumento, a maior mortalidade ^57,62,63.

Outras alterações bioquímicas associadas a desnutrição ou prognóstico

Outras alterações bioquímicas podem, eventualmente, ser notadas em animais com desnutrição. Em animais em privação alimentar prolongada, por exemplo, a baixa ingestão de potássio pode resultar em hipocalemia, principalmente em gatos ¹.

A baixa ingestão de proteínas pode resultar em reduzida concentração sérica de nitrogênio ureico em cães saudáveis. Já em animais doentes, o elevado catabolismo proteico durante a inanição frequentemente resulta em concentrações normais ou discretamente elevadas ¹. Desse modo, o balanço nitrogenado do paciente crítico avalia a intensidade da resposta metabólica ao estresse, constituindo um bom índice de prognóstico; entretanto, não é válido nem como marcador nem para a monitoração do EN ^1,10,15.

O lactato sérico, subproduto da glicólise anaeróbia, é um clássico indicador de prognóstico. Nos cães, o valor de referência é < 2,5 a 3,2 mmol/L, e em gatos, < 2,5 mmol/L ⁸². Considera-se que a hiperlactatemia progressiva é associada a mau prognóstico, e a redução ou normalização da lactemia, em 6 a 24 horas de tratamento, é indício de recuperação ^19,83-86.

Embora alguns trabalhos sugiram que o fibrinogênio sérico, uma PFA negativa sintetizada pelo fígado, seja um marcador do EN e prognóstico, isso não foi evidenciado em algumas pesquisas com cães ^2,4.

Considerações finais

Em medicina de pequenos animais, não há um “padrão-ouro” acessível para o diagnóstico de desnutrição. Em decorrência disso, diversos exames são utilizados para tal avaliação, cuja sensibilidade e cuja especificidade variam imensamente, dependendo da situação clínica. A despeito da existência de uma ampla variedade de marcadores do EN e de prognóstico, há poucas informações sobre como organizá-los e avaliá-los em conjunto. Os autores consideram, portanto, fundamental o desenvolvimento de pesquisas que avaliem esses marcadores simultaneamente, estimando sua eficácia e suas inter-relações, para a elaboração de protocolos efetivos. Em adição, os marcadores do EN devem ser avaliados e interpretados, sempre que possível, junto a marcadores do EI, tais como a PCR, para diferenciar reduções dos valores por desnutrição ou inflamação.

Referências

01-SAKER, K. E. ; REMILLARD, R. L. critical care nutrition and enteral-assisted feeding. In: HAND, M. S. ; THATCHER, C. D. ; REMILLARD, R. L. ; ROUDEBUSH, P. ; NOVOTNY, B. J. Small animal clinical nutrition. 5. ed. Topeka: Mark Morris Institute, 2010. p. 439-476. ISBN: 978-0615297019.

02-FABRETTI, A. K. ; FONSECA, I. C. B. ; PANCIERI, I. V. C. ; KNUPP, F. C. ; BORDINI, D. M. ; PEREIRA, P. M. Avaliação clínica, laboratorial e perfil eletroforético na determinação do prognóstico de cães hospitalizados. Semina: Ciências Agrárias, v. 35, n. 6, p. 3113-3126, 2014. doi: 10.5433/1679-0359.2014v35n6p3113.

03-LIM, S. L. ; ONG, K. C. B. ; CHAN, Y. H. ; LOKED, W. C. ; FERGUSON, M. ; DANIEL, L. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clinical Nutrition, v. 31, n. 3, p. 345-350, 2012. doi: 10.1016/j.clnu.2011.11.001.

04-FABRETTI, A. K. ; FONSECA, I. C. B. ; COELHO, A. F. ; SILVA, C. N. ; PEREIRA, P. M. Avaliação clínica, laboratorial e perfil eletroforético como auxílio diagnóstico de desnutrição em cães hospitalizados. Semina: Ciências Agrárias, v. 36, n. 1, p. 217-230, 2015. doi: 10.5433/1679-0359.2015v36n1p217.

05-JONES, K. D. ; THITIRI, J. ; NGARI, M. ; BERKLEY, J. A. Childhood malnutrition: toward an understanding of infections, inflammation, and antimicrobials. Food and Nutrition Bulletin, v. 35, n. 2, p. 64-70, 2014. doi: 10.1177/15648265140352S110.

06-NAKAJIMA, M. Investigation on the novel marker of the dynamic nutritional status and intestinal mucosa integrity in dogs. 2014. 92 f. Tese (Doutorado em Ciências Veterinárias) – Universidade de Tokyo, Tokyo, 2014.

07-SKIPPER, A. ; FERGUSON, M. ; THOMPSON, K. ; CASTELLANOS, V. H. ; PORCARI, J. Nutrition screening tools: an analysis of the evidence. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 36, n. 3, p. 292-298, 2012. doi: 10.1177/0148607111414023.

08-PATEL, V. ; ROMANO, M. ; CORKINS, M. R. ; DiMARIAGHALILI, R. A. ; EARTHMAN, C. ; MALONE, A. ; MILLER, S. ; SABINO, K. ; WOOLEY, J. ; GUENTER, P. Nutrition screening and assessment in hospitalized patients: a survey of current practice in the United States. Nutrition in Clinical Practice, v. 29, n. 4, p. 483-490, 2014. doi: 10.1177/0884533614535446.

09-McCLAVE, S. A. ; TAYLOR, B. E. ; MARTINDALE, R. G. ; WARREN, M. M. ; JOHNSON, D. R. ; BRAUNSCHWEIG, C. ; McCARTHY, M. S. ; DAVANOS, E. ; RICE, T. W. ; CRESCI, G. A. ; GERVASIO, J. M. ; SACKS, G. S. ; ROBERTS, P. R. ; COMPHER, C. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 40 n. 2, p. 159-211, 2016. doi: 10.1177/0148607115621863.

10-JENSEN, G. L. ; BISTRIAN, B. ; ROUBENOFF, R. ; HEIMBURGER, D. C. Malnutrition syndromes: a conundrum vs continuum. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 33, n. 6, p. 710-716, 2009. doi: 10.1177/0148607109344724.

11-NAKAJIMA, M. ; OHNO, K. ; KOSHINO, Y. G. ; FUJINO, Y. ; TSUJIMOTO, H. Plasma transferrin concentration as a nutritional marker in malnourished dogs with nutritional treatment. The Journal of Veterinary Medical Science, v. 76, n. 4, p. 539-543, 2014. doi: 10.1292/jvms.13-0583.

12-JENSEN, G. L. ; COMPHER, C. ; SULLIVAN, D. H. ; MULLIN, G. E. Recognizing malnutrition in adults: definitions and characteristics, screening, assessment, and team approach. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 37, n. 6, p. 802-807, 2013. doi: 10.1177/0148607113492338.

13-CARNEIRO, L. F. R. Proteínas de fase aguda em cães com diferentes escores corporais. 2013. 100 f. Dissertação (Mestrado em Ciência Animal) – Escola de Veterinária e Zootecnia, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2013.

14-CHANDLER, M. L. ; GUNN-MOORE, D. A. Nutritional status of canine and feline patients admitted to a referral veterinary internal medicine service. The Journal of Nutrition, v. 134, n. 8, p. 2050S-2052S, 2004. ISSN: 0022-3166.

15-SULLIVAN, D. H. What do the serum proteins tell us about our elderly patients? The Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, v. 56, n. 2, p. 71-74, 2001. ISSN: 1079-5006.

16-SHORT, M. W. ; DOMAGALSKI, J. E. Iron deficiency anemia: evaluation and management. American Family Physician, v. 87, n. 2, p. 98-104, 2013. ISSN: 1532-0650.

17-ABRAMOVITC, G. ; PARRA, A. C. ; FERNANDES, W. R. Variação de níveis séricos de ferro, da capacidade total de ligação do ferro e da saturação da transferrina em equinos de corrida, antes e após exercício físico. Revista Brasileira de Medicina Veterinária, v. 36, n. 3, p. 289-293, 2014. ISSN: 0100-2430.

18-CUETO, L. Z. ; SOLDAN, R. S. P. ; LUISA, G. S. M. Utilidad del índice de pronóstico inflamatório y nutricional (PINI) en el diagnóstico de niños con desnutrición grave. Gaceta Médica Boliviana, v. 35, n. 1, p. 7-11, 2012. ISSN: 1012-2966.

19-BAGRI, N. K. ; JOSE, B. ; SHAH, S. K. ; BHUTIA, T. D. ; KABRA, S. K. ; LODHA, R. Impact of malnutrition on the outcome of critically ill children. Indian Journal of Pediatrics, v. 82, n. 7, p. 601-605, 2015. doi: 10.1007/s12098-015-1738-y.

20-DAVIS, C. J. ; SOWA, D. ; KEIM, K. S. ; KINNARE, K. ; PETERSON, S. The use of prealbumin and c-reactive protein for monitoring nutrition support in adult patients receiving enteral nutrition in an urban medical center. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 36, n. 2, p. 197-204, 2012. doi: 10.1177/0148607111413896.

21-THRALL, M. A. ; WEISER, G. ; ALLISON, R. W. ; CAMPBELL, T. W. Classificação e abordagem diagnóstica da anemia. In: ____. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. 2. ed. São Paulo: Gen, 2015. p. 64-69. ISBN: 978-8541204408.

22-KISS, J. E. ; STEELE, W. R. ; WRIGHT, D. J. ; MAST, A. E. ; CAREY, P. M. ; MURPHY, E. L. ; GOTTSCHALL, J. L. ; SIMON, T. L. ; CABLE, R. G. Laboratory variables for assessing iron deficiency in REDSII Iron Status Evaluation (RISE) blood donors. Transfusion, v. 53, n. 11, p. 2766-2775, 2013. doi: 10.1111/trf.12209.

23-SANTOS, S. C. ; MEYER, R. ; COSTA, M. F. D. Variação de parâmetros hematológicos de cães doadores regulares de sangue. Revista de Ciências Médicas e Biológicas, v. 12, n. 4, p. 472-477, 2013. doi: 10.9771/cmbio.v12i4.9192.

24-ANTUNES, M. S. Pesquisa clínica e etiológica de anemia em cães. 2010. 78 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Clínicas) – Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2010.

25-THAKUR, N. ; CHANDRA, J. ; PEMDE, H. ; SINGH, V. Anemia in severe acute malnutrition. Nutrition, v. 30, n. 4, p. 440-442, 2014. doi: 10.1016/j.nut.2013.09.011.

26-RADAKOVICH, L. B. ; SANTANGELO, K. S. ; OLVER, C. S. Reticulocyte hemoglobin content does not differentiate true from functional iron deficiency in dogs. Veterinary Clinical Pathology, v. 44, n. 4, p. 511-518, 2015. doi: 10.1111/vcp.12294.

27-CORKINS, M. R. ; GUENTER, P. ; DiMARIA-GHALILI, R. A. ; JENSEN, G. L. ; MALONE, A. ; MILLER, S. ; PATEL, V. ; PLOGSTED, S. ; RESNICK, H. E. Malnutrition diagnoses in hospitalized patients: United States, 2010. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 38, n. 2, p. 186-195, 2014. doi: 10.1177/0148607113512154.

28-FARVER, T. B. Concepts of normality in clinical biochemistry. In: KANEKO, J. J. ; HARVEY, J. W. ; BRUSS, M. L. Clinical biochemistry of domestic animals. 6. ed. San Diego: Academic Press, 2008. p. 1-25. ISBN: 978-0123704917.

29-OSORIO, J. H. ; SUÁREZ, Y. J. ; PÉREZ, J. E. Estudio del perfil lipídico canino por edad y sexo. Revista de Medicina Veterinaria, v. 1, n. 23, p. 65-72, 2012. ISSN: 0120-2952.

30-JENSEN, G. ; HSIAO, P. ; WHEELER, D. Nutrition screening and assessment. In: MUELLER, C. M. The A.S.P.E.N. – Adult nutrition support core curriculum. 2. ed. Silver Spring: A.S.P.E.N., 2012. p. 155-169. ISBN: 978-1889622071.

31-VANDEVYVER, S. ; DeJAGER, L. ; VANDENBROUCKE, R. E. ; LIBERT, C. An acute phase protein ready to go therapeutic for sepsis. EMBO Molecular Medicine, v. 6, n. 1, p. 2-3, 2014. doi: 10.1002/emmm.201303524.

32-CERÓN, J. J. ; ECKERSALL, P. D. ; MART†NEZ-SUBIELA, S. Acute phase proteins in dogs and cats: current knowledge and future perspectives. Veterinary Clinical Pathology, v. 34, n. 2, p. 85-99, 2005. doi: 10.1111/j.1939-165X.2005.tb00019.x.

33-ECKERSALL, P. D. ; SCHMIDT, E. M. S. The final hurdles for acute phase protein analysis in small animal practice. Journal of Small Animal Practice, v. 55, n. 1, p. 1-3, 2014. doi: 10.1111/jsap.12168.

34-PEREA, S. C. Parenteral nutrition. In: FASCETTI, A. J. ; DELANEY, S. J. Applied Veterinary Clinical Nutrition. Iowa: Blackwell Publishing, 2012. p. 353-374. ISBN: 978-0-8138-0657-0.

35-GAMA-AXELSSON, T. ; HEIMBÜRGER, O. ; STENVINKEL, P. ; BÁRÁNY P. ; LINDHOLM, B. ; QURESHI, A. R. Serum albumin as predictor of nutritional status in patients with ESRD. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, v. 7, n. 9, p. 1446-1453, 2012. doi: 10.2215/CJN.10251011.

36-CASE, L. ; DARISTOTLE, L. ; HAYEK, M. ; RAASCH, M. F. Protein and amino acids. In: ___. Canine and feline nutrition: a resource for companion animal professionals. 3. ed. Missouri: Mosby Elsevier, 2011. p. 21-26. ISBN: 0323066194

37-BARCELOS, S. T. A. ; DANTAS-CORRÊA, E. B. ; ALENCAR, M. L. A. ; SCHIAVON, L. L. ; NARCISO-SCHIAVON, J. L. Clinical and laboratory characteristics of cirrhotic patients associated with moderate and severe malnutrition. Revista Chilena de Nutrición, v. 41, n. 2, p. 139-148 2014. doi: 10.4067/S0717-75182014000200003.

38-THRALL, M. A.; WEISER, G.; ALLISON, R. W.; CAMPBELL, T. W. Avaliação laboratorial das proteínas do plasma e do soro sanguíneo. In: ___. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. 2. ed. São Paulo: Gen, 20154, p. 398-411. ISBN: 978-8541204408.

39-McTAGGART, M. P. ; KEARNEY, E. M. Evidence-based use of serum protein electrophoresis in laboratory medicine. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, v. 51, n. 6, p. 113-115, 2012. doi: 10.1515/cclm-2012-0711.

40-SILVA, A. D. F. ; LIMA, M. C. J. S. ; SOTO-BLANCO, B. Perfil hematológico e eletroforético de proteinas séricas em cães soropositivos para leishmaniose visceral no estado do Rio Grande do Norte. Acta Veterinaria Brasilica, v. 5, n. 3, p. 300-305, 2011. ISSN: 1981-5484.

41-FREITAS, J. C. C. ; NUNES-PINHEIRO, D. C. S. ; LOPES NETO, B. E. ; SANTOS, G. J. L. ; ABREU, C. R. A. ; BRAGA, R. R. ; CAMPOS, R. M. ; OLIVEIRA, L. F. Clinical and laboratory alterations in dogs naturally infected by Leishmania chagasi. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 45, n. 1, p. 24-29, 2012. ISSN 1678-9849.

42-COELHO, S. B. Eletroforese das proteínas séricas e urinárias de cães com erliquiose subclínica. 2015. 82 f. Dissertação (Mestrado em Clínica Médica Veterinária) – Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Universidade Estadual Paulista, Jaboticabal, 2015.

43-HASSANEIN, E. S. A. ; ASSEM, H. M. ; REZK, M. M. ; EL-MAGHRABY, R. M. Study of plasma albumin, transferrin, and fibronectin in children with mild to moderate protein-energy malnutrition. Journal of Tropical Pediatrics, v. 44, n. 6, p. 4, 362-365, 1998. doi: 10.1093/tropej/44.6.362.

44-MOTTA, V. T. Aspectos bioquímicos da hematologia. In: ___. Bioquímica clínica para o laboratório: princípios e interpretações. 5. ed. São Paulo: Medbook, 2009. p. 206-210. ISBN: 978-8599977354.

45-BOHN, A. A. Diagnosis of disorders of iron metabolism in dogs and cats. Clinics in Laboratory Medicine, v. 35, n. 3, p. 579-590, 2015. doi: 10.1016/j.cll.2015.05.007.

46-ANDREWS, G. A. Measurement of serum iron concentration, TIBC, and serum ferritin concentration. In: WEISS, D. J. ; WARDROP, K. J. Schalm’s veterinary hematology, 6. ed. Iowa: Wiley-Blackwell, 2010. p. 1162-1164. ISBN: 978-0813817989.

47-ZALDÍVAR-LÓPEZ, S. ; IAZBIK, M. C. ; MARÍN, L. M. ; COUTO, C. G. Iron status in blood donor dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 28, n. 1, p. 211-214, 2014. ISSN: 1939-1676.

48-SZŐKE, D. ; PANTEGHINI, M. Diagnostic value of transferrin. Clinica Chimica Acta, v. 413, n. 15-16, p. 1184-1189, 2012. doi: 10.1016/j.cca.2012.04.021.

49-NAIGAMWALLA, D. Z. ; WEBB, J. A. ; GIGER, U. Iron deficiency anemia. The Canadian Veterinary Journal, v. 53, n. 3, p. 250-256, 2012. ISSN: 0008-5286.

50-MILLER, J. L. Iron deficiency anemia: a common and curable disease. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, v. 3, n. 7, p. 1-14, 2013. doi: 10.1101/cshperspect.a011866.

51-TACKE, F. ; NURALDEEN, R. ; KOCH, A. ; STRATHMANN, K. ; HUTSCHENREUTER, G. ; TRAUTWEIN, C. ; STRNAD, P. Iron parameters determine the prognosis of critically Ill patients. Critical Care Medicine, v. 44, n. 6, p. 1049-1058. 2016. doi: 10.1097/CCM.0000000000001607.

52-INGENBLEEK, Y. ; BERNSTEIN, L. H. Plasma transthyretin as a biomarker of lean body mass and catabolic states. Advances in Nutrition, v. 6, n. 5, p. 572-580, 2015. doi: 10.3945/an.115.008508.

53-PASRICHA, S. R. ; DRAKESMITH, H. ; BLACK, J. ; HIPGRAVE, D. ; BIGGS, B. A. Control of iron deficiency anemia in low- and middle-income countries. Blood, v. 121, n. 14, p. 2607-2617, 2013. doi: 10.1182/blood-2012-09-453522.

54-NAKAJIMA, M. ; OHNO, K. ; TAKEUCHI, Y. ; TAKEUCHI, A. ; NAKASHIMA, K. ; FUJINO, Y. ; TSUJIMOTO, H. Usefulness of plasma transferrin levels as dynamic assessment of protein nutrition in dog. Journal of Pet Animal Nutrition, v. 15, n. 2, p. 65-71, 2012. doi: 10.11266/jpan.15.65

55-PIRES, L. S. A. ; DITTRICH, R. L. ; SOUZA, A. C. ; BERTOL, M. A. F. ; PATRICIO, L. F. L. Parâmetros utilizados na avaliação do metabolismo do ferro em cães. Ciência Rural, v. 41, n. 2, p. 272-277, 2011. ISSN: 0103-8478. doi: 10.1590/S0103-84782011000200015.

56-MOTTA, V. T. Aspectos bioquímicos da hematologia. In: ___. Bioquímica clínica: princípios e interpretações. 5. ed. São Paulo: Medbook, 2009. p. 206-210. ISBN: 978-8599977354.

57-VENCO, L. ; BERTAZZOLO, W. ; GIORDANO, G. ; PALTRINIERI, S. Evaluation of C-reactive protein as a clinical biomarker in naturally heartworm-infected dogs: a field study. Veterinary Parasitology, v. 206, n. 1-2, p. 48-54, 2014. doi: 10.1016/j.vetpar.2014.08.018.

58-REIMANN, M. J. ; LJUNGVALL, I. ; HILLSTRÖM, A. ; MØLLER, J. E. ; HAGMAN, R. ; FALK, T. ; HÖGLUND, K. ; HÄGGSTRÖM, J. ; OLSEN, L. H. Increased serum C-reactive protein concentrations in dogs with congestive heart failure due to myxomatous mitral valve disease. Veterinary Journal, v. 209, n. 5, n. p. 113-118, 2016. doi: 10.1016/j.tvjl.2015.12.006.

59-KJELGAARD-HANSEN, M. ; STROM, H. ; MIKKELSEN, L. F. ; ERIKSEN, T. ; JENSEN, A. L. ; LUNTANG-JENSEN, M. Canine serum C-reactive protein as a quantitative marker of the inflammatory stimulus of aseptic elective soft tissue surgery. Veterinary Clinical Pathology, v. 42, n. 3, p. 342-345, 2013. doi: 10.1111/vcp.12063.

60-DABROWSKI, R. ; KOSTRO, K. ; SZCZUBIAL, M. Concentrations of C-reactive protein, serum amyloid A, and haptoglobin in uterine arterial and peripheral blood in bitches with pyometra. Theriogenology, v. 80, n. 5, p. 494-497, 2013. doi: 10.1016/j.theriogenology.2013.05.012.

61-TIZARD, I. R. Respostas sistêmicas à inflamação. In: ___. Imunologia veterinária. 9. ed. Rio de Janeiro: Saunders Elsevier, 2014. p. 52-60. ISBN: 978-8535273038.

62-MICHELSEN, J. ; HELLER, J. ; WILLS, F. ; NOBLE, G. K. Effect of surgeon experience on postoperative plasma cortisol and Creactive protein concentrations after ovariohysterectomy in the dog: a randomised trial. Australian Veterinary Journal, v. 90, n. 12, p. 474-478, 2012. doi: 10.1111/j.1751-0813.2012.01013.x.

63-KARLSSON, I. ; WERNERSSON, S. ; AMBROSEN, A. ; KINDAHL, H. ; SÖDERSTEN, F. ; WANG, L. ; HAGMAN, R. Increased concentrations of C-reactive protein but not highmobility group box 1 in dogs with naturally occurring sepsis. Veterinary Immunology and Immunopathology, v. 156, n. 1-2, p. 64-72, 2013. doi: 10.1016/j.vetimm.2013.09.011.

64-FONTAINE, S. J. The role of C-reactive protein as a biomarker in dogs with lymphosarcoma. 2012. 140 f. Dissertação (Mestrado em Ciência Veterinária) – School of Veterinary Medicine, University of Glasgow, Glasgow, 2012.

65-DU CLOS, T. W. ; MOLD, C. The role of C-reactive protein in the resolution of bacterial infection. Current Opinion in Infectious Diseases, v. 14, n. 13, p. 289-293, 2001. ISSN: 0951-7375.

66-MYLONAKIS, M. E. ; CERON, J. J. ; LEONTIDES, L. ; SIARKOU, V. I. ; MARTINEZ, S. ; TVARIJONAVICIUTE, A. ; KOUTINAS, A. F. ; HARRUS, S. Serum acute phase proteins as clinical phase indicators and outcome predictors in naturally occurring canine monocytic ehrlichiosis. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 25, n. 4, p. 811-817, 2011. doi: 10.1111/j.1939-1676.2011.0728.x.

67-ANZILIERO, D. ; BASSI, E. ; PAIN, K. M. ; VALLE, S. F. ; KREUTZ, L. C. Determinação dos níveis séricos de proteína C-reativa (CRP) em cães com alterações dos parâmetros hematológicos. Ciência Animal Brasileira, v. 14, n. 2, p. 265-272, 2013. doi: 10.5216/cab.v14i2.9054.

68-CALVO, D. B. Estudo das concentrações de proteína C-reativa sérica e liquórica em cães com epilepsia idiopática. 2012. 80 f. Dissertação (Mestrado em Ciências) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2012.

69-VIITANEN, S. J. ; LAURILA, H. P. ; LILJA-MAULA, L. I. ; MELAMIES, M. A. ; RANTALA, M. ; RAJAMÄKI, M. M. Serum C-reactive protein as a diagnostic biomarker in dogs with bacterial respiratory diseases. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 28, n. 1, p. 84-91, 2014. doi: 10.1111/jvim.12262.

70-CYNOBER, L. Basics in clinical nutrition: some laboratory measures of response to nutrition in research and clinical studies. The European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, v. 4, p. 226-228, 2009. doi: 10.1016/j.eclnm.2009.06.001.

71-LIMA, J. C. C. ; CORREIA, L. C. L. ; SILVA, A. M. ; LIMA, D. L. Usando proteína C reativa de alta sensibilidade(PCR-AS) como preditor de doença cardiovascular. Newslab, v. 41, p. 164-166, 2000. ISSN: 0104-8384.

72-SANTOS, W. B. ; MESQUITA, E. T. ; VIEIRA, R. M. R. ; OLEJ, B. ; COUTINHO, M. ; AVEZUM, A. Proteína-C-reativa e doença cardiovascular. As bases da evidência científica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 80, n. 4, p. 452-456, 2003. ISSN: 1678-4170.

73-HAVERKATE, F. ; THOMPSON, S. G. ; PYKE, S. D. ; GALLIMORE, J. R. ; PEPYS, M. B. Production of C-reactive protein and risk of coronary events in stable and unstable angina. European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Lancet, v. 349, n. 9050, p. 462-466, 1997.

74-CHRISTENSEN, M. B. ; LANGHORN, R. ; GODDARD, A. ; ANDREASEN, E. B. ; MOLDAL, E. ; TVARIJONAVICIUTE, A. ; KIRPENSTEIJN, J. ; JAKOBSEN, S. ; PERSSON, F. ; KJELGAARD-HANSEN, M. Comparison of serum amyloid A and C-reactive protein as diagnostic markers of systemic inflammation in dogs. The Canadian Veterinary Journal, v. 55, n. 2, p. 161-168, 2014. ISSN: 0008-5286.

75-JITPEAN, S. ; HOLST, B. S. ; HÖGLUND, O. V. ; PETTERSSON, A. ; OLSSON, U. ; STRAGE, E. ; SÖDERSTEN, F. ; HAGMAN, R. Serum insulin-like growth factor-I, iron, C-reactive protein, and serum amyloid A for prediction of outcome in dogs with pyometra. Theriogenology, v. 82, n. 1, p. 43-48, 2014. doi: 10.1016/j.theriogenology.2014.02.014.

76-SQUASSONI, G. F. ; MOTHEO, T. F. ; FELICIANO, M. A. R. ; VICENTE, W. R. R. Concentração sérica de proteína C-reativa em cadelas hígidas, gestantes ou com piometra. Revista Científica Eletrônica de Medicina Veterinária, ano IX, n. 17, p. 1-8, 2011. ISSN: 1679-7353.

77-MARTINEZ-SUBIELA, S. ; STRAUSS-AYALI, D. ; CERÓN, J. J. ; BANETH, G. Acute phase protein response in experimental canine leishmaniasis. Veterinary Parasitology, v. 180, n. 3-4, p. 197-202, 2011. doi: 10.1016/j.vetpar.2011.03.032.

78-KAJIKAWA, T. ; FURUTA, A. ; ONISHI, T. ; TAJIMA, T. ; SUGII, S. Changes in concentrations of serum amyloid A protein, alpha 1-acid glycoprotein, haptoglobin, and C-reactive protein in feline sera due to induced inflammation and surgery. Veterinary Immunology and Immunopathology, v. 68, n. 1, p. 91-98, 1999. ISSN: 0165-2427.

79-MYLONAKIS, M. E. ; CERON, J. J. ; LEONTIDES, L. ; RALLIS, T. S. ; KOUTINAS, A. F. Serum acute phase proteins in dogs with symptomatic esophageal spirocercosis. Veterinary Parasitology, v. 190, n. 1-2, p. 191-195, 2012. doi: 10.1016/j.vetpar.2012.05.013.

80-McCLURE, V. ; VAN SCHOOR, M. ; THOMPSON, P. N. ; KJELGAARD-HANSEN, M. ; GODDARD, A. Evaluation of the use of serum C-reactive protein concentration to predict outcome in puppies infected with canine parvovirus. Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 243, n. 3, p. 361-366, 2013. doi: 10.2460/javma.243.3.361.

81-RAFAJ, R. B. ; KULES, J. ; SELANEC, J. ; VRKIĆ, N. ; ZOVKO, V. ; ZUPANČIČ, M. ; TRAMPUŠ BAKIJA, A. ; MATIJATKO, V. ; CRNOGAJ, M. ; MRLJAK, V. Markers of coagulation activation, endothelial stimulation, and inflammation in dogs with babesiosis. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 27, n. 5, p. 1172-1178, 2013. doi: 10.1111/jvim.12146.

82-ALLEN, S. E. ; HOLM, J. L. Lactate: physiology and clinical utility. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 18, n. 2, p. 123-132, 2008. doi: 10.1111/j.1476-4431.2008.00286.x.

83-MOONEY, E. ; RAW, C. ; HUGHES, D. Plasma lactate concentration as a prognostic biomarker in dogs with gastric dilation and volvulus. Topics in Companion Animal Medicine, v. 29, n. 3, p. 71-76, 2014. doi: 10.1053/j.tcam.2014.09.005.

84-SHARKEY, L. C. ; WELLMAN, M. L. Use of lactate in small animal clinical practice. Clinics in Laboratory Medicine, v. 35, n. 3, p. 567-577, 2015. doi: 10.1016/j.cll.2015.05.006.

85-CORTELLINI, S. ; SETH, M. ; KELLETT-GREGORY, L. M. Plasma lactate concentrations in septic peritonitis: a retrospective study of 83 dogs (2007-2012). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 25, n. 3, p. 388-395, 2015. doi: 10.1111/vec.12234.

86-PINCELLI, V. A. Avaliação da concentração de lactato sanguíneo e da eletrocardiografia em cães anêmicos. 2012. 87 f. Dissertação (Mestrado em Ciência Animal) – Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2012.