Controle da leishmaniose visceral canina – um enfoque no bem-estar animal

Introdução

A leishmaniose visceral canina (LVC) é uma doença crônica infecciosa de caráter zoonótico, causada por protozoário do gênero Leishmania, pertencente à família Trypanosomatidae. O dimorfismo do gênero caracteriza-se pela forma intracelular amastigota do parasita no hospedeiro vertebrado e pela forma flagelada promastigota presente no trato intestinal do inseto vetor.

No Brasil, a Leishmania (Leishmania) infantum é a espécie mais comumente envolvida na transmissão da doença. O inseto vetor é um flebotomíneo pertencente à ordem Diptera (mesmo grupo das moscas, mosquitos e borrachudos), e a espécie Lutzomyia (Lutzomyia) longipalpis é considerada a principal transmissora 1,2.

Na área urbana, o cão é a principal fonte de infecção 3, e desde a década de 1980 a doença deixou de ser considerada tipicamente rural e passou a ser diagnosticada em grandes centros urbanos 4. Em 2016 o Ministério da Agricultura (Mapa), juntamente com o Ministério da Saúde (MS), liberou o uso da miltefosina no tratamento da LVC 5, medicamento esse que, apesar de não promover a cura clínica, pode trazer benefícios em relação à qualidade de vida e ao bem-estar do paciente. Até esta data, os animais diagnosticados como positivos deveriam ser obrigatoriamente submetidos à eutanásia, independentemente de apresentarem ou não sinais clínicos e de estarem ou não em área endêmica. Mesmo com a liberação do medicamento há mais de três anos, o Ministério da Saúde ainda recomenda a eutanásia de todos os cães positivos como única medida de controle dos reservatórios 6, apesar de esse procedimento ser ineficaz 7 ou pouco efetivo como controle da doença 8,9.

Em países europeus onde o tratamento já é realizado há muitos anos e onde a eutanásia de cães infectados não é obrigatória, pode-se observar a reposta clínica positiva dos pacientes quando corretamente tratados e acompanhados por profissional veterinário 10,11.

Outro fato que chama a atenção é que não há correlação entre o tratamento dos cães e o aumento do número de casos humanos, visto que os países que permitem o tratamento da LVC há muito tempo não figuram entre os que apresentam maior incidência de casos humanos confirmados 12.

Epidemiologia

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), no ano de 2017 foram reportados 22.145 novos casos de leishmaniose visceral humana, 94% dos quais concentrados em sete países: Brasil, Etiópia, Índia, Quênia, Somália, Sudão do Sul e Sudão.

Considerando somente o continente americano, a OMS afirma que entre os anos de 2001 até 2017 foram registrados 59.769 novos casos de leishmaniose visceral humana, uma média de 3.516 por ano. Importante ressaltar que em torno de 96% (57.582) deles foram reportados no Brasil 12.

Dados recentes levantados pela OMS mostram também um aumento do número de casos de leishmaniose visceral humana de 26,4% nas Américas em 2017, como consequência do aumento de 28,5% (914) dos casos ocorridos no Brasil em comparação ao ano anterior (2016) 12,13.

Quanto aos casos de leishmaniose visceral canina, os números divulgados restringem-se a determinados estados ou municípios, e não são encontrados dados oficiais quantificando os casos totais no Brasil ou na América do Sul. Sabe-se que o número de cães infectados é muito maior que o número de casos clínicos confirmados, dificultando, do ponto de vista epidemiológico, o controle da doença 14.

No cão, o período de incubação pode variar de 3 meses a 1 ano, mas na média fica entre 3 e 6 meses 6. Quando visíveis, os sinais clínicos são inespecíficos, sendo os principais: emagrecimento progressivo (78,16%), lesões cutâneas (75,14%), apatia (73,68%), alopecia (69,10%), linfadenomegalia generalizada (67,15%), lesões em ponta de orelha (44,24%), hepatomegalia (41,13%), esplenomegalia (41,03%), alopecia periocular (40,25%), onicogrifose (40,15%) e hiperqueratose de focinho (38,40%) 15. Casos não notificados e infecções subclínicas tendem a mascarar a real importância epidemiológica dessa doença na América Latina 16.

Sabendo que nas áreas urbanas são os cães os principais reservatórios da doença, e considerando que há relação entre a ocorrência da doença no cão e no homem 17, torna-se de vital importância o papel do médico-veterinário na instituição e no acompanhamento do tratamento animal.

Discussão

Devido ao caráter crônico e multissistêmico, a leishmaniose visceral é uma doença que afeta drasticamente o bem-estar do animal, e seu potencial zoonótico não só preocupa como também assusta os tutores e outros membros do núcleo familiar. Ela pode ser fatal para pessoas e animais se não for devidamente diagnosticada e tratada, e já está devidamente comprovada a relação entre as medidas de controle efetuadas na população canina e o declínio da prevalência da infecção humana 18.

Nesse contexto, o papel do médico-veterinário como agente promotor de saúde no correto e rápido diagnóstico da LVC é vital para o animal e pode influenciar positivamente o controle da doença em seres humanos. A baixa especificidade dos sinais clínicos, assim como o baixo número de pacientes atendidos na rotina dos veterinários em áreas não endêmicas, faz com que muitas vezes o diagnóstico seja tardio 2 ou até mesmo não se realize. Portanto, nesses locais, a importância da anamnese detalhada e do levantamento dos locais de moradia do paciente torna-se ainda mais evidente.

Ressalta-se a importância da conscientização de médicos-veterinários de que o diagnóstico da doença pode ser feito de maneira rápida e com custo acessível, visto que técnicas simples como a biópsia aspirativa por agulha fina (Baaf) proporcionam diagnósticos seguros. Essa técnica, de fácil realização, baixo custo e rápido resultado, pode ser um grande aliado no diagnóstico precoce da doença, respondendo em muitos casos por mais de 60% dos diagnósticos 15, mas depende de profissional treinado para a visualização da Leishmania nas lâminas.

As técnicas recomendadas e fornecidas pelo Ministério da Saúde para o diagnóstico de cães são duas: triagem por imunocromatografia com teste rápido Dual Path Platform (TR DDP® leishmaniose visceral canina) e ensaio imunoenzimático (Elisa) para confirmação dos cães sororreagentes ao teste TR 6,19-21.

Os resultados apenas qualitativos (reagente/não reagente) podem ser insuficientes para o estabelecimento do diagnóstico definitivo de LVC 22, e suas consequências podem ser desastrosas, como a realização de eutanásia em animal não infectado ou a manutenção de animal positivo sem tratamento e acompanhamento.

É necessário rever o protocolo diagnóstico oficialmente preconizado e incluir a Baaf como um dos testes recomendados. Por ser um exame de rápido resultado e alta sensibilidade, a Baaf poderia auxiliar como uma ferramenta a mais nessa etapa essencial do enfrentamento da LVC.

Já é incompreensível a manutenção da prática da eutanásia em animais positivos como controle da leishmaniose visceral, porém pensar que qualquer animal ainda pode, nos dias de hoje, ser submetido a eutanásia sem estar infectado é algo inaceitável, principalmente considerando as diferentes possibilidades e ferramentas diagnósticas que nós, profissionais veterinários, temos disponíveis. Quanto mais rápido e acurado for o diagnóstico, mais cedo se poderão desencadear ações de controle epidemiológico e tratamento animal.

A recomendação do Ministério da Saúde no sentido de submeter os cães infectados a eutanásia como forma de controle 6 da doença vai contra não apenas as evidências científicas que demonstraram a ineficácia de tal medida 4,7,9,23, como contra todo e qualquer preceito de bem-estar animal.

A ineficácia dessa prática já é conhecida, e deve-se, entre outros fatores, ao fato de ocorrer rápida substituição da população canina suscetível e ao longo tempo entre infecção, diagnóstico e eutanásia 9,23, assim como aos altos custos com pessoal habilitado para trabalhar com vigilância epidemiológica 4.

Sugere-se também que a influência da eutanásia de animais positivos restringe-se a mudanças na estrutura da população de cães, muitas vezes com implicações epidemiológicas graves (cães mais jovens e mais suscetíveis) 8.

Em pesquisa realizada com profissionais da saúde sobre a implementação de políticas públicas atuais de controle da doença em grandes centros urbanos, ficou evidente que um dos principais problemas consiste na recusa do proprietário em permitir a eutanásia dos animais positivos. Além disso, a recomendação de eutanásia traz problemas para o relacionamento entre os profissionais de saúde e a comunidade envolvida, e as interferências judiciais muitas vezes impedem que os profissionais realizem a eutanásia 24.

Ora, a realidade atual nos mostra que nem todos os cães positivos são submetidos a eutanásia, seja por decisão judicial, por realização de tratamento recentemente autorizado ou por falta de diagnóstico. De que adiantaria continuar recomendando essa prática quando se sabe que o número de animais positivos submetidos a tal procedimento nunca chegou nem chegará aos 100%?

A eutanásia de cães positivos diminui o tempo de exposição do agente infeccioso ao vetor, porém pode-se obter o mesmo resultado com o tratamento desses cães, com consequente diminuição da carga parasitária 4,25 e poupando a população canina.

A segurança e a eficiência da associação entre miltefosina e alopurinol no tratamento da LVC 26 foi demonstrada pela manutenção dos parâmetros renais e hepáticos, pela redução da proteinúria e pelos efeitos colaterais suaves e autolimitantes 27. A eficácia terapêutica dessa associação pode ser observada também em casos de leishmaniose canina com manifestações atípicas, como massa nasal 11 e lesão em língua 10.

No Brasil, o uso do alopurinol no tratamento de LVC é proibido pela Portaria Interministerial n. 1426/2008, assim como o de qualquer outro medicamento de uso humano ou não registrado no Mapa para esse fim. A restrição de ferramentas terapêuticas é um fator que dificulta ainda mais o trabalho do profissional veterinário no enfrentamento da doença e prejudica de maneira drástica e definitiva a qualidade de vida do paciente.

Se devemos aprimorar continuamente nossos conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício dos animais, do homem e do meio ambiente 28, como poderíamos justificar, nos dias de hoje, a utilização de apenas um medicamento no tratamento da LVC?

Apesar de a doença ser multissistêmica, sabe-se que em diversos casos basta a associação entre terapia leishmanicida (miltefosina) e leishmaniostática (alopurinol) para minimizar ou reverter todos os sinais clínicos da doença e promover conforto, mesmo que temporário, ao animal.

Mesmo considerando somente o princípio leishmanicida, o fato de não ser necessária a instituição de tratamento específico para cada sinal clínico manifestado (como protocolo dermatológico para alopecia, lesões cutâneas ou hiperqueratose) facilita o convencimento do tutor da simplicidade e da viabilidade da terapia, apesar dos altos custos atualmente praticados no Brasil.

Tratar adequadamente os animais positivos e acompanhá-los após o término da medicação não só propicia conforto e qualidade de vida ao paciente como também permite um adequado controle da doença. O uso de coleiras impregnadas com inseticidas como técnica de controle foi testado em mais de 200 cães e apresentou eficácia de 61,8% a 88,3% na prevenção da infecção por L. infantum 29.

Outro recente estudo confirmou que o uso dessas coleiras é a medida mais efetiva no controle da doença (proporção de animais e pessoas contaminadas, sintomáticos ou não). Demonstrou-se que o efeito da coleira foi mais eficiente que a eutanásia de cães positivos e que a vacinação de cães suscetíveis 18.

Cada vez mais a sociedade, em especial na América Latina, rejeita a eutanásia como controle da doença e demanda soluções que respeitem o bem-estar animal 16. A carga de sofrimento que a eutanásia traz para tutores, familiares e profissionais envolvidos não deve ser menosprezada, e os dados científicos a respeito do insucesso dessa técnica como medida de controle deve ser fator determinante para sua descontinuidade.

Ações voltadas à educação da população e dos profissionais da saúde, troca de informações entre serviços de saúde veterinários, humanos e autoridades de saúde pública, manejo ambiental, uso de coleiras nos cães e correto diagnóstico e tratamento podem ter efeitos mais duradouros e seguros no controle da doença 18.

A busca por um consenso global no que diz respeito ao controle e ao tratamento da leishmaniose visceral poderia evitar sofrimento humano e animal, e questões como a fiscalização e os custos do tratamento em países em desenvolvimento precisam ser mais discutidas e mais bem avaliadas por profissionais da área 25.

No 13th Symposium of the Companion Vector-Borne Diseases World Forum, realizado em 2018 no Reino Unido, consolidou-se o conceito de que a eutanásia não é um método eficaz no controle da leishmaniose visceral. O assunto foi discutido por pesquisadores da área, e ficou evidente a inutilidade da eutanásia de cães infectados, sejam eles sintomáticos ou não, como medida de controle de reservatório ou redução de risco da leishmaniose visceral em seres humanos 7.

É necessário e inevitável alinhar os protocolos e recomendações no Brasil às práticas internacionais acerca da LVC para baixar os índices da doença. Precisamos mais do que nunca rever os métodos diagnósticos oficialmente recomendados, retirar a eutanásia das práticas de controle, aumentar a lista de medicamentos autorizados para tratamento da LVC e manter atividades educativas de posse responsável e manejo ambiental.

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