Acumuladores de animais e/ou objetos – práticas interdisciplinares e intersetoriais

Introdução

O transtorno de acumulação compulsiva, de acordo com a Associação Americana de Psiquiatria, é considerado um distúrbio mental caracterizado pela dificuldade persistente ou permanente de descartar ou se desfazer (descarte, venda, doação ou reciclagem) de pertences, independentemente do seu valor real ¹. É um problema multifatorial e interdisciplinar de saúde ², gerado por um transtorno que leva uma pessoa a ter um número cada vez maior de animais e/ou objetos sem condição para mantê-los.

Em 1997, um grupo de estudo interdisciplinar, o Hoarding of Animals Research Consortium (Harc), definiu acumulador como alguém que tem muitos animais, sobrecarregando a capacidade de lhes fornecer padrões mínimos de nutrição, saneamento e cuidados veterinários ³. O transtorno de acumulação, temporário ou permanente, pode estar associado a eventos traumáticos (perda, abandono e violência) e à procura de um objeto que possa compensar a dor que se criou no acumulador. O histórico familiar aparece como um forte componente para a ocorrência do problema ⁴,⁵. Comumente, a acumulação trabalha como um instrumento de autocompensação que sai de controle, criando mais um problema.

A acumulação foi progressivamente relacionada a uma variedade de transtornos psiquiátricos comórbidos, como, por exemplo, o transtorno obsessivo compulsivo (TOC) e a esquizofrenia. A acumulação é o resultado de um déficit de processamento de informação, de dificuldades em formar ligações emocionais, de evitação do comportamento social e de crenças errôneas sobre a natureza das posses. Relativamente ao novo diagnóstico, até há pouco tempo a acumulação era considerada um subtipo do TOC, porém algumas pesquisas sugeriram que ela fosse incluída na CID-11 (Classificação Internacional de Doenças) separadamente do TOC, pois existiam características específicas do transtorno de acumulação que diferiram do TOC ⁶. Dessa forma, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) atualmente considera o transtorno de acumulação diferente do TOC, sendo reconhecido como uma síndrome clínica por si só ⁷ ⁸ ⁹.

Quais as razões para o acúmulo?

Os indivíduos com transtorno de acumulação conservam intencionalmente os pertences e experimentam sofrimento quando encaram a perspectiva de descartá-los. Esse critério enfatiza que guardar os pertences é intencional, o que discrimina o transtorno de acumulação de outras formas de psicopatologia que são caracterizadas pela acumulação passiva de itens ou pela ausência de sofrimento quando os pertences são removidos ¹.

Diversas razões podem ser atribuídas a essa dificuldade, como, por exemplo, a percepção de alguma utilidade ou valor estético para os itens, forte apego sentimental, responsabilidade pelo destino dos pertences, evitar o desperdício e/ou medo de perder informações importantes. Essa dificuldade geralmente ocorre em consequência de uma forte percepção da necessidade de conservar, guardar ou salvar itens (ou animais) e do sofrimento associado ao descartá-los. A dificuldade de descartar pode ou não estar acompanhada da aquisição excessiva de itens (ou animais) que não são necessários ou para os quais não existe espaço disponível ¹⁰.

Característica dos acumuladores

As características das pessoas que acumulam animais estão descritas na figura 1. Embora os casos que chamam a atenção geralmente envolvam um número muito grande de animais e/ou objetos, não é a quantidade que determina um caso de acumulação, e sim a falta de padrões mínimos de cuidado; a falta de visão sobre o problema; a negação das consequências; e as tentativas contínuas de manter/aumentar o número de animais e/ou objetos ¹¹.

Figura 1 – Características utilizadas para definir casos de acumuladores de animais ¹⁰.

Consequências e riscos associados à acumulação

A acumulação de animais pode causar sofrimento significativo ou prejuízo nos âmbitos emocional, social, físico, profissional, financeiro, legal e/ou em outras áreas importantes na vida do indivíduo, incluindo a falta de manutenção de um ambiente seguro para si e para os outros ¹.

A falta de condições para organizar o ambiente é uma das principais características relacionadas ao transtorno. A atenção mostra-se inadequada, em função da quantidade de animais acumulados, fato que compromete a saúde do indivíduo e dos animais ¹¹. Tal situação favorece circunstâncias de vida insalubres, locais inabitáveis com odores insuportáveis produzidos pelas excretas dos animais e por alimentos putrefatos, situações que impossibilitam o convívio, propiciando o surgimento de múltiplas doenças, contaminações ⁵ e proliferação de vetores e roedores passíveis de disseminação de zoonoses, representando um sério problema de saúde pública. Altos níveis de amônia, que ocorrem pela acumulação de fezes e urina dos animais, podem causar irritação ocular e respiratória ¹². Além disso, o barulho provocado pelos animais, principalmente os latidos dos cães, e o odor desagradável do local incomodam significativamente a vizinhança, e geralmente são esses fatores que motivam o registro de denúncias por parte da comunidade ¹³ (Figura 2).

Figura 2 – Residência de pessoa com transtorno de acumulação de objetos em Curitiba, PR, apresentando acumulação de fezes e urina dos animais, e proliferação de vetores e roedores

Observam-se também riscos de quedas das pessoas que habitam o local e de incêndio, muitas vezes provocado pela obstrução das saídas de fogo, o que coloca em perigo a segurança e o bem-estar do acumulador e da circunvizinhança local ¹² (Figura 3).

Figura 3 – Residência de pessoa com transtorno de acumulação de animais e objetos em Curitiba, PR, apresentando perigo à segurança e ao bem-estar do acumulador e da circunvizinhança local

Além dos efeitos da acumulação na vida diária e sobre os animais, da destruição da propriedade e do risco para a saúde pública, a negligência se reflete no próprio acumulador e em crianças e idosos dependentes; na alienação e no afastamento da família; nos problemas de saúde mental que permanecem não diagnosticados e não tratados; nos riscos para a saúde física do indivíduo e nos custos da intervenção, assim como nos resultados traumáticos e pouco satisfatórios para todos os envolvidos ¹⁴.

O perfil e os tipos de acumuladores

Estudos epidemiológicos indicam que os casos de acumulação envolvem principalmente mulheres idosas, quase sempre solteiras, divorciadas ou viúvas que vivem sozinhas, na maioria dos casos incapacitadas, aposentadas ou desempregadas e com baixa qualidade de vida ¹² ¹⁵ ¹⁶. Vários estudos realizados em países desenvolvidos confirmam esse estereótipo. Acredita-se que esse comportamento pode estar presente desde a infância ou a adolescência, intensificando-se os sintomas na fase adulta ¹⁶⁻²⁰, com forte tendência a se agravarem com o passar do tempo e à medida que mais objetos ou animais vão sendo acumulados ¹².

Até o momento, no Brasil existe pouca informação sobre os casos de acumulação de animais, sendo que o estudos publicados também confirmam o perfil previamente relatado, de acordo com os quais a espécie mais prevalentemente envolvida são os cães, diferentemente dos estudos norte-americanos e de outros países desenvolvidos, que retratam os gatos como a espécie predominante 10.

A acumulação de animais não é restrita a pessoas pobres e com baixa escolaridade, e atinge todas as classes sociais e níveis de educação. Há relatos envolvendo professores, corretores ², médicos, enfermeiros e médicos-veterinários 21.

De forma geral, existem três grandes tipos de acumuladores de animais: o cuidador sobrecarregado, os resgatadores de animais com uma missão e os exploradores de animais ²², apresentados na figura 4. Cabe ressaltar que essa classificação não é definitiva, podendo existir sobreposição entre os diferentes tipos; em momentos diferentes, a pessoa que acumula pode apresentar características dos três tipos ¹⁰.

Figura 4 – Tipos de acumuladores e suas características ²² ²³.

Abordagens estratégicas para a solução

As situações de acumulação geralmente chegam às autoridades locais por meio de denúncias da população relacionadas às condições higiênicos-sanitárias do local, a maus- -tratos infligidos aos animais e ao abandono de idosos, ou pela sinalização das equipes da rede pública durante suas práticas cotidianas (agentes comunitários da saúde, agentes de combate a endemias e equipes de estratégia de saúde da família) ¹⁰.

Pesquisadores brasileiros analisaram denúncias de maus-tratos aos animais registradas na prefeitura do município de Curitiba, no ano de 2012. No período estudado foram recebidas 2.162 denúncias, sendo que 81 delas (3,7%) tratavam de acúmulo de animais ²⁴. Outro levantamento feito no mesmo município junto às secretarias municipais de Saúde, Meio Ambiente e Assistência Social no período entre 2013 e 2015 constatou que dentre as 226 denúncias, 113 (50%) foram confirmadas como acúmulo compulsivo, das quais 48 (42,5%) de objetos, 41 (36,3%) de animais e 24 (21,2%) de objetos e animais ²⁵.

Devido à importância do tema e à necessidade de intervenção diante dos estudos científicos e das epidemiologias retratadas, diversas prefeituras estão articulando e criando políticas públicas para atender a pessoas com transtorno de acumulação. Dentre algumas políticas públicas já criadas estão as dos municípios: São Paulo, SP, pelo Decreto nº 57.570, de 28 de dezembro de 2016; Campinas, SP, pelo Decreto nº 19.684, de 21 de novembro de 2017; e Pinhais, PR, pelo Decreto nº11/2019.

Estudos internacionais demonstram que a solução reside na abordagem multidisciplinar, desde a investigação até a resolução, e no monitoramento a longo prazo, para prevenir a reincidência, muito comum nesses casos ²⁶. Mas, por serem ainda pouco entendidas e diagnosticadas nas comunidades brasileiras, essas desordens psicológicas e todas as suas consequências acabam sendo negligenciadas. Parte disso pode estar associada ao desprezo do gestor público para diagnosticar e agir precocemente de forma propositiva e dentro das leis municipais, estaduais e federativas ²⁷.

Um dispositivo importante na abordagem de casos é a unidade básica, com suas equipes multidisciplinares de Estratégia de Saúde da Família (ESF). A equipe contempla a vigilância e a prevenção das doenças e tem uma forte ação comunitária, e com isso pode detectar as questões que repercutem nas condições de saúde do entorno ²⁸.

Profissionais de diversas áreas devem unir esforços para discutir o tema e propor estratégias de resolução, criando um grupo de trabalho (GT) especificamente para essa finalidade ¹⁰. Psicólogos, assistentes sociais, psiquiatras, equipes de saúde da família, médicos-veterinários e profissionais da saúde pública, dentre outros, devem formular um Projeto Terapêutico Singular (PTS) voltado para o portador da condição, elencando ações prioritárias de acordo com as necessidades de cada caso ²⁹, o que constitui um desafio para a equipe multiprofissional, os gestores e os atores envolvidos em garantir uma saúde qualificada.

De acordo com o Ministério da Saúde, o Projeto Terapêutico Singular (PTS) “é um conjunto de propostas terapêuticas articuladas para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe multidisciplinar”. O PTS se dá em quatro movimentos: definição de hipóteses diagnósticas, definição de metas, divisão de responsabilidades e reavaliação. Também diz respeito à inserção do usuário em diferentes formas de acompanhamento nos serviços, com a articulação de equipamentos da rede intersetorial ³⁰. Nos casos de acumulação, a rede intersetorial local (microrrede) será composta por um conjunto de serviços de diferentes funções e complexidades, que devem operar de forma articulada no território, de modo a atender às necessidades específicas do caso. É importante ressaltar que a estratégia de intervenção utilizada é diferente em cada caso, e que a pessoa participa ativamente das decisões.

O transtorno da acumulação é um comportamento com causa multifatorial e abrangente e não tem cura definitiva conhecida até o momento, portanto, sugere-se uma abordagem holística em que as ações de um PTS sejam voltadas para o controle da situação de risco e a reinserção do indivíduo na comunidade. Nesse sentido, destaca-se a importância da criação do vínculo de confiança com a pessoa que acumula, do acolhimento e do acompanhamento longitudinal, incluindo a família e os vizinhos, visando reduzir os impactos negativos na saúde humana, animal e ambiental. A figura 5 ilustra como se deve atuar em casos de suspeita de pessoa com transtorno de acumulação.

Figura 5 – Fluxograma de atuação diante da suspeita de pessoas acumuladoras

A combinação de tratamentos que apresenta êxito em casos de transtorno de acumulação consiste na aplicação de Reabilitação Cognitiva Combinada (RCC) em conjunto com a abordagem de Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), pois ambas promovem a habituação ao sofrimento causado por descartar ou não adquirir novas posses ⁹. A TCC é uma modalidade que consiste em um método focado, de caráter breve e com sessões estruturadas, com o objetivo de compreender a reestruturação do pensamento. A RCC e a reorganização ao descarte constituem um tratamento viável, aceitável e promissor, com redução significativa da gravidade da acumulação ³¹.

Dessa maneira, a visita domiciliar é um recurso importante da Estratégia da Saúde da Família, já que tem condições de viabilizar processos de atenção aos indivíduos portadores do agravo. Conhecedor desses possíveis eventos, o profissional da ESF deve estar preparado para uma abordagem fundamentada em três pontos: identificação, proteção à saúde e articulação de rede. O cuidado domiciliar no plano da atenção básica faz parte do processo de trabalho das equipes e prima pela interdisciplinaridade. Cada caso deve ser discutido em equipe, considerando as especificidades técnicas e socioculturais ³².

Claro está que muitos indivíduos portadores do transtorno de acumulação podem recusar visitas domiciliares e, com frequência, não permitir acesso ao ambiente. Concomitantemente, a predisposição do profissional em estabelecer de imediato os danos do comportamento do indivíduo portador de desordem de acumulação favorece o distanciamento e propicia a rejeição/recusa em receber assistência e cuidado ²⁹. Para isso, devem-se incluir no PTS interações frequentes com a pessoa que acumula, na maioria das vezes por várias visitas domiciliares, visando o fortalecimento do vínculo e possibilitar que as ações sejam realizadas em consenso com a pessoa ¹⁰. No QR code ao lado é possível acessar um modelo de instrumento para a visita domiciliar técnica de pessoas com transtorno de acumulação.

O mapeamento das pessoas que acumulam pode ser um início para uma investigação em busca de maiores informações do paciente e de seu histórico familiar e de saúde, e também de compreender seus relacionamentos interpessoais e suas reais condições de vida e dos animais. A formação de um Comitê Regional de Atenção à Saúde da Pessoa com Transtorno de Acumulação poderá ser extremamente útil na manutenção desse cuidado ³³. A ação interdisciplinar e intersetorial é fundamental para atingir o objetivo, sendo necessários a inclusão dos serviços de vigilância da saúde e do meio ambiente, a atenção primária, a assistência social e os serviços de limpeza urbana e de defesa civil.

Os profissionais de saúde da ESF podem sentir-se desmotivados diante dessa realidade; contudo, devem se reconhecer como agentes construtores de alternativas. O apoio psicossocial ao indivíduo, o incentivo e campanhas de esterilização de animais, o suporte ao controle zoossanitário, a oferta de condições mínimas, as feiras de adoção e a avaliação clínico-veterinária dos animais são algumas das possibilidades de ações viáveis a serem estabelecidas com parceiros ³⁴ ³⁵.

De forma geral, a abordagem de uma pessoa acumuladora deve se basear em criar um vínculo (de confiança) e respeitá-lo, desenvolver ações no entorno, definir quem ou que serviços farão as primeiras visitas conjuntamente e utilizar um formulário de visita para obter o máximo de informação em menos tempo e com menos visitas. Qualquer ação não discutida poderá prejudicar e fazer retroceder o processo. Desfazer-se dos objetos/animais é um processo demorado, que envolve muito sofrimento por parte do paciente e pode levar anos. A retirada faz parte do processo terapêutico, devendo ser garantido o cuidado contínuo para evitar a reincidência, ou seja, a realização de monitoramento periódico. O objetivo é ressignificar o sintoma de acumulação e revertê-lo para alguma atividade ou ação socialmente aceita; promover a inclusão social e o resgate da autoestima; e garantir a atenção integral à saúde das pessoas acumuladoras, objetivando o seu bem-estar físico, mental e social.

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