Tibial Plateau Leveling Osteotomy in the rupture of the cranial cruciate ligament in dogs – review

Osteotomía de nivelación de la meseta tibial en la ruptura del ligamento cruzado craneal en perros – revisión

Clínica Veterinária, Ano XXIII, n. 136, p. 30-56, 2018

DOI: 10.46958/rcv.2018.XXIII.n.136.p.30-56

Resumo: A ruptura do ligamento cruzado cranial é uma das afecções mais comuns que ocorrem no joelho dos cães. O tratamento ainda é bastante controverso na medicina veterinária, e muitos profissionais encontram obstáculos em relação ao diagnóstico e ao procedimento cirúrgico a ser adotado. No Brasil, é crescente a abordagem terapêutica por meio das osteotomias corretivas, sendo a osteotomia de nivelamento do platô tibial (TPLO) uma das técnicas indicadas atualmente. Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão dos principais tópicos relacionados à ruptura do ligamento cruzado e descrever os fundamentos técnicos do planejamento e da execução da TPLO, já que esses fatores estão diretamente relacionados ao sucesso ou insucesso desse procedimento, tendo em vista a importância das possíveis complicações pós-operatórias.

Unitermos: cirurgia ortopédica, tíbia, joelho, TPLO

Abstract: Cranial cruciate ligament rupture is one of the most common conditions encounter in the stifle of dogs. It still has a controversial etiology and treatment in veterinary medicine. Many professionals find difficulties in to diagnose and chose the surgical procedure to be adopted. In Brazil, the treatment approach using corrective osteotomies is increasing, and Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) is one of the techniques most widely used by professionals. The objective of this study was to review the most important issues associated to the rupture of the cranial cruciate ligament, and to describe the technical principles behind the use of correcting tibial plateau angle, and surgical technique of TPLO. The surgical procedure is directly associated to the success or failure of treatment, and the importance of the postoperative complications must be taken into consideration.

Keywords: orthopedic surgery, tibia, stifle, TPLO

Resumen: La ruptura del ligamento cruzado craneal es una de las afecciones más frecuentes de la articulación femoro tibio patelar de los perros. El tratamiento sigue siendo bastante discutido en medicina veterinaria. Muchos veterinarios tienen dificultades en el diagnóstico y en cuanto a la conducta terapéutica a ser tomada. Las técnicas correctivas mediante osteotomías correctivas están siendo cada vez más utilizadas, siendo la técnica de nivelación de la meseta tibial (TPLO) una de las más indicadas actualmente. Este trabajo tiene como objetivo realizar una revisión de los principales tópicos relacionados con la ruptura del ligamento cruzado, y describir los fundamentos técnicos en cuanto a planificación y ejecución de la TPLO, ya que estos están directamente relacionados con el éxito o fracaso del procedimiento quirúrgico, teniendo en consideración la importancia de las eventuales complicaciones postoperatorias.

Palabras clave: cirugía ortopédica, tibia, rodilla, TPLO

Introdução

A ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) é uma das lesões mais comuns no cão e a principal causa de doenças articulares degenerativas do joelho, levando à claudicação ¹. A lesão ligamentar pode ser uma ruptura completa com instabilidade nítida ou ruptura parcial com instabilidade em menor grau ². O desenvolvimento de processo degenerativo progressivo pode levar a uma ruptura parcial ou total do ligamento ^3,4. A RLCCr ocorre principalmente em cães de raças de grande porte ⁵, mas também tem sido observada em raças pequenas ⁶.

A RLCCr costuma causar algum tipo de lesão no menisco medial em cerca de 50% dos animais. A luxação patelar também pode ser encontrada simultaneamente, podendo ser um fator de predisposição da ruptura ligamentar ².

Múltiplas técnicas cirúrgicas foram descritas para o tratamento da RLCCr no cão. Essas técnicas podem ser divididas em três grupos: extracapsular, intracapsular e osteotomia da tíbia. Os métodos extracapsulares abrangem uma grande variedade de técnicas baseadas na utilização de suturas que, ao diminuir o movimento da articulação, procuram promover a sua estabilidade. A indicação dessas abordagens em comparação aos métodos reconstrutivos intra-articulares tem sido motivo de debate constante nos últimos 40 anos. Os métodos intracapsulares geralmente envolvem substituição anatômica do ligamento cruzado com enxertos autógenos, autólogos ou materiais sintéticos ². As técnicas de osteotomia tibial foram desenvolvidas para prover estabilização dinâmica por meio da neutralização das forças de cisalhamento (impulso tibial cranial e femoral caudal) observadas no joelho durante a sustentação do peso, possibilitando a marcha adequada do animal mesmo sem a total limitação da rotação tibial interna, função do ligamento cruzado cranial ⁷.

Enquanto as técnicas cirúrgicas variam, o principal objetivo da maioria dos procedimentos é eliminar a subluxação tibial cranial e limitar a rotação interna tibial em toda a amplitude de movimentos ⁸.

A osteotomia de nivelamento do platô tibial (TPLO) (Figura 1) é uma osteotomia radial da tíbia com rotação subsequente do segmento proximal, para permitir a mudança precisa da inclinação do platô tibial. O procedimento da TPLO tem o objetivo de prover a estabilidade dinâmica craniocaudal do joelho durante a marcha por meio da redução do declive do platô tibial ⁹.

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Atualmente, a TPLO é um dos procedimentos cirúrgicos mais utilizados para o tratamento da RLCCr nos Estados Unidos e na Europa, principalmente em cães de raças grandes. Nos Estados Unidos, as despesas veterinárias do tratamento de ruptura do LCCr em cães chegaram a 1,3 bilhões de dólares por ano ¹⁰. Esta publicação visa analisar a bibliografia relacionada com a importância clínica do diagnóstico da ruptura do ligamento cruzado cranial e do seu tratamento por meio da técnica de osteotomia de nivelamento do platô tibial (TPLO).

Anatomia e função

A articulação do joelho é classificada como sinovial condilar complexa, devido ao fato de suas superfícies articulares serem separadas pelos meniscos. A flexão, a extensão e a rotação são os principais tipos de movimento que atuam nessa articulação ¹¹.

A porção femorotibial da articulação é formada pelos côndilos femorais que se articulam aos côndilos da tíbia e aos meniscos, um adjacente ao côndilo medial e outro adjacente ao côndilo lateral ¹². Uma área sagital não articular conhecida como eminência intercondilar da tíbia separa as duas áreas articulares entre os côndilos. A depressão cranial à eminência intercondilar serve como local de inserção do ligamento cruzado cranial e dos ligamentos meniscais craniais. A superfície caudal à eminência intercondilar serve como local de adesão para os ligamentos meniscoides caudais ¹¹.

Conectada à articulação femorotibial está a articulação femoropatelar, localizada entre a patela e a tróclea do fêmur, sendo ambas as articulações interdependentes. A patela se prende firmemente à tuberosidade da tíbia por meio do ligamento patelar, permitindo movimento entre o fêmur e a tíbia e também entre o fêmur e a patela. A articulação tibiofibular também é componente do joelho ¹².

Cinco ligamentos femorotibiais fornecem suporte ligamentar primário: o ligamento meniscofemoral, dois ligamentos colaterais e dois ligamentos cruzados. Os ligamentos cruzados estão localizados dentro da articulação, mas, como estão cobertos pela membrana sinovial, são considerados extrassinoviais. Esses ligamentos cruzados são designados cranial e caudal com base na sua conexão com a tíbia. Seu nome surgiu devido ao cruzamento que eles perfazem entre si ¹³.

A função do ligamento cruzado cranial consiste em restringir na articulação do joelho a rotação interna e o deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur, impedindo a hiperextensão. O ligamento é composto de duas partes funcionais: a pequena banda craniomedial e a banda caudolateral maior ². A banda craniomedial se mantém tensa durante todas as fases da flexão e da extensão, e a banda caudolateral se mantém tensa na extensão e se relaxa na flexão ¹⁴.

O grau de movimentação normal do joelho entre a flexão e a extensão é de 140 graus. Além das restrições ósseas e das restrições ligamentares, o movimento excessivo das articulações é impedido por um sistema complexo de músculos que envolvem o joelho. O ligamento cruzado cranial e o ligamento cruzado caudal se enroscam para limitar a rotação interna, mas nenhum deles limita significativamente a rotação externa ¹⁵. Como dito, a banda craniomedial se mantém sempre tensa; assim, ela é o fator principal contra o deslocamento cranial da tíbia, principalmente sob flexão, já que a banda caudolateral se mantém tensa apenas na extensão ².

Na marcha normal do animal atuam forças sobre o membro, criadas principalmente pelo peso; essas forças devem ser restringidas ou anuladas por meio das estruturas constituintes do joelho (osso, cápsula articular e ligamentos) ⁹. A translação cranial da tíbia está associada ao fato de o platô tibial do cão apresentar um ângulo que varia de 20 a 30 graus, e, em consequência, as forças compressivas resultam em posicionamento cranial da tíbia em relação aos côndilos femorais ¹⁶.

Ruptura do ligamento cruzado cranial

A RLCCr é um dos acometimentos mais comuns que ocorrem no joelho de cães, principalmente de raças grandes ¹. Também pode ser denominada deficiência do ligamento cruzado cranial, quando não é relacionada ao trauma, e frequentemente desencadeia o aparecimento de osteoartroses devido a alteração na distribuição de carga no joelho ¹⁷.

Forças compressivas axiais provocam a subluxação cranial da tíbia em relação ao fêmur em um joelho com deficiência do LCCr ¹⁸. Em cães, a RLCCr pode ocorrer tanto na hiperextensão forçada por trauma ou na rotação interna da tíbia, como também por lesões degenerativas na articulação ¹⁹. Na maioria das vezes, o ligamento é lesado quando o joelho é rotacionado rapidamente com a articulação em 20 a 50 graus de flexão ou quando a articulação é forçada a hiperextensão. A primeira ocorre quando o animal se vira repentinamente com o membro firmemente plantado no chão. Isso gera uma alta tensão e estresse no LCCr, levando à sua ruptura. A hiperextensão ocorre geralmente quando o animal está em marcha rápida e pisa numa depressão ².

As alterações degenerativas crônicas do ligamento, como a artrite imunomediada, a sepse e a sinovite autoimune, assim como as relacionadas a anormalidade de conformação, raça, sexo, idade, obesidade e ao próprio ângulo do platô tibial, são causas sugeridas para a ocorrência da RLCCr e que levam a falha progressiva do ligamento ⁹.

A força de impulso tibial cranial é descrita como uma força de cisalhamento gerada no joelho durante o levantamento de peso, que atua deslocando a tíbia de forma cranial. Alguns autores concluíram que a força de impulso tibial cranial é resultado da compressão tibial e da inclinação do platô tibial ²⁰.

Em 22 a 54% dos cães, a RLCCr apresenta ocorrência bilateral, e o intervalo entre as duas entorses é em média de 947 dias ²¹. As fêmeas de cães têm maior prevalência da doença do ligamento cruzado, em comparação aos machos ¹¹.

Sinais clínicos e exame físico

Manifestadas imediatamente após a lesão, a dor e a claudicação são os sinais clínicos mais comuns na fase aguda da RLCCr; no entanto, os animais poderão voltar a utilizar o membro após duas ou três semanas. Essa regressão dos sinais clínicos poder durar vários meses até se notar um declínio gradual ou repentino no uso do membro, muitas vezes como resultado do dano secundário ao menisco e por alterações degenerativas. A fibrose da cápsula articular e das estruturas associadas estabiliza parcialmente a articulação, mas não o suficiente para evitar sua deterioração contínua ².

O exame físico revela às vezes uma resposta dolorosa quando se realiza flexão e extensão da articulação do joelho com possibilidade de crepitação e possível som de clique associado a uma lesão de menisco (clique meniscal). Alguns pacientes relutam em aproximar o tarso à tuberosidade isquiática, pois para tal deverão realizar intensa flexão do joelho. Em casos crônicos, a atrofia muscular do quadríceps é notável, e podem-se evidenciar fibrose e abaulamento periarticular na região medial do joelho, conhecida como medial buttress (Figura 2). Os cães acometidos costumam sentar-se projetando a perna afetada para o lado (sit test positivo) (Figura 3), em vez de sentar-se sobre o joelho flexionado ²².

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O teste de gaveta cranial (Figura 4) é o suporte clínico principal do diagnóstico de instabilidade do joelho, podendo ser realizado sob efeito anestésico em grandes raças, cães muito musculosos ou animais que não permitam o contato. O operador cria translação tibial craniocaudal aplicando uma força na tíbia enquanto mantém o fêmur estável. O teste é realizado apoiando-se o polegar de uma das mãos atrás da fabela lateral, enquanto o dedo indicador da mesma mão é posto sobre a patela. A outra mão mantém a tíbia com o indicador posicionado na tuberosidade tibial e o polegar na cabeça da fíbula. O fêmur é mantido estável, enquanto a outra mão impulsiona a tíbia para a frente, avaliando o deslocamento cranial. É importante garantir que os polegares e os dedos estejam bem posicionados nesses locais. O mau posicionamento pode permitir que o movimento dos tecidos moles seja mal interpretado como instabilidade articular. A tíbia é firmemente manipulada em uma direção caudal e depois cranial, e o movimento no plano sagital é monitorado ²³. Em geral, qualquer deslocamento tibial em um animal adulto é considerado anormal, enquanto em cães jovens pode-se encontrar uma discreta translação da tíbia em movimentação craniocaudal, devido à elasticidade temporária do ligamento. O movimento de gaveta deve ser testado em flexão, ângulo de inclinação normal e extensão. Deve-se também prestar atenção na relação entre a fabela e a cabeça fibular, pois em casos crônicos em que a fibrose iniba a instabilidade, muitas vezes o conjunto tíbia/fíbula se apresenta cranialmente deslocado ¹¹.

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A ruptura parcial resulta em claudicação com instabilidade mínima do joelho, sinais radiográficos progressivos de osteoartrose, e, geralmente, acaba progredindo para ruptura completa ao longo do tempo ²⁴. Em casos de rupturas parciais relativamente estáveis, a claudicação pode ser imperceptível e observada apenas após períodos de atividade. Se a banda craniomedial estiver rompida e a parte caudolateral estiver intacta, a gaveta cranial estará presente somente em flexão, porque a parte caudolateral intacta está esticada na extensão e relaxada na flexão. Se a parte caudolateral estiver rasgada e a banda craniomedial estiver intacta, nenhuma gaveta cranial estará presente, porque a banda craniomedial está tensionada na flexão e na extensão. Em casos de ruptura completa, a claudicação pode ser severa ou sem apoio do membro. Em certos animais acometidos com a RLCCr, o teste de gaveta pode não ser positivo, como em casos crônicos devido a fibrose periarticular ¹¹.

Efusão articular, dor ao realizar a extensão do membro e o desconforto observado durante o teste de gaveta cranial são sinais consistentes de uma ruptura parcial ou total do ligamento cruzado cranial; essas informações são úteis para confirmar que a causa da claudicação está relacionada ao joelho, mesmo na ausência de um movimento de gaveta cranial positivo ¹¹. Testar a articulação para verificar se a rotação interna da tíbia está aumentada é útil em animais com condições crônicas e naqueles com ruptura parcial. A dimensão da torção da tíbia pode ser avaliada comparado-a com a do membro oposto ²⁵.

O teste de compressão tibial é outro que pode ser realizado para avaliar a estabilidade da articulação do joelho durante o exame físico do animal. Nesse teste, deve-se realizar compressão da tíbia em relação ao fêmur que resulte em uma força de impulso tibial, causando o deslocamento cranial desse osso quando o ligamento é ineficiente. Para realizar esse teste, o animal deve estar em decúbito lateral, com o membro acometido para cima; uma das mãos mantém o joelho estendido, com o indicador posicionado na tuberosidade tibial, enquanto a palma da mão e os outros dedos seguram os côndilos femorais. A outra mão deve simular respectivamente o movimento dos músculos gastrocnêmio e tibial cranial, estendendo e flexionando a articulação tarsocrural. O indicador posicionado na tuberosidade tibial identifica qualquer movimento de translação tibial (Figura 5) ^11,26.

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Diagnóstico e exames complementares

Embora o diagnóstico seja feito no exame ortopédico, as radiografias são essenciais para documentar o grau de osteoartrose, para descartar osteocondroses, fraturas ou neoplasias e para realizar o planejamento no caso de tratamento cirúrgico (Figura 6) ¹¹.

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Por meio do exame radiográfico, é possível diagnosticar a presença de osteófitos, sinal do coxim adiposo diminuí do pelo aumento do líquido sinovial, da gaveta cranial e de avulsões (Figura 6). Os osteófitos são vistos especialmente em torno da patela distal, da região supratroclear, das margens tibial e femoral e das fabelas. Na projeção me diolateral normalmente se visualiza um triângulo normal de gordura adiposa radiolúcida (coxim adiposo) entre a patela, o fêmur e a tíbia, que é mais estreitado na presença de efusão sinovial ou fibrose (Figura 6) ²⁷. Mesmo apresentando ruptura de ligamento cruzado, o membro acometido pode não apresentar gaveta na radiografia de posição neutra, ou a tíbia pode estar situada cranialmente por lesão em menisco ou fibrose, que acaba mantendo-a assim deslocada. As avulsões osteoligamentares situadas cranialmente ou caudalmente (arrancamento tibial ou femoral respectivamente) aos côndilos femorais são mais raras e em geral ocorrem em animais jovens ².

Radiografias mediolaterais sem e com teste de compressão tibial podem evidenciar a instabilidade, que ficará demonstrada se uma linha traçada desde o centro do tálus e passando pela eminência intercondilar da epífise tibial proximal não coincidir com o centro do côndilo femoral (Figura 7) ¹¹.

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O exame radiográfico contralateral é recomendado em casos de suspeita de deficiência do LCCr contralateral. A evidência radiográfica de derrame articular e osteofitose da articulação contralateral são fatores de risco para a ruptura do ligamento cruzado cranial contralateral ²⁸.

Em casos de rupturas parciais do LCCr sem deslocamento tibial cranial, métodos alternativos como a ressonância magnética e a artroscopia são bastante úteis para confirmar a presença da lesão. A artroscopia e a artrotomia também são usadas para o diagnóstico de enfermidade dos meniscos ^29-31.

Tratamento

O tratamento conservador muitas vezes é feito por meio da utilização de bandagem, juntamente com o confinamento por 4 a 8 semanas, para cães com menos de 15 kg. O tratamento não cirúrgico da ruptura do LCCr envolve diminuição das atividades físicas, manejo do peso corporal e controle da dor, o que leva, na maioria dos casos, a uma melhora no quadro de claudicação. A restrição da atividade e o controle do peso se associam a medicação anti-inflamatória não esteroidal ³². Na prevenção da degeneração articular, podem-se indicar produtos orais como nutracêuticos e ômega 3 ¹¹.

O tratamento cirúrgico é indicado com o intuito de restabelecer a estabilidade articular, diminuindo, dessa forma, a doença articular degenerativa secundária e a possibilidade de lesão meniscal ^3,17.

Todas as articulações do joelho podem ser exploradas por artrotomia ou artroscopia, independentemente da técnica de estabilização. Para uma cirurgia aberta, uma artrotomia medial é mais útil como procedimento diagnóstico e para a remoção parcial ou total do menisco comumente lesionado. Os debris do ligamento cruzado lacerado são removidos para evitar que produtos inflamatórios degenerativos irritem o revestimento sinovial ³⁰.

As técnicas cirúrgicas tradicionais procuram estabilizar a articulação utilizando enxertos autógenos, alógenos ou material sintético dentro ou fora da articulação, para mimetizar a função normal do LCCr ³³. Com o passar dos anos foram desenvolvidas técnicas que realizam estabilização dinâmica, por meio de osteotomias corretivas cujo objetivo é neutralizar a força de cisalhamento femorotibial cranial, utilizando diferentes conceitos biomecânicos e alterando a geometria óssea ^9,34.

A primeira técnica de osteotomia descrita para tratamento da ruptura do LCCr foi a osteotomia tibial cranial em cunha (CTWO) ³⁵. Em meados de 1983 comprovou-se que a instabilidade craniocaudal do joelho com ruptura do ligamento cruzado cranial pode ser eliminada por meio do nivelamento, elevando caudodistalmente o platô tibial ¹⁶.

Em estudos clínicos, quando comparadas as técnicas extracapsulares, intracapsulares ³⁶ e a osteotomia de nivelamento do platô tibial, observou-se que a TPLO tem melhores resultados a longo prazo, satisfazendo mais os proprietários do que outras técnicas ³⁷.

Trabalhos de revisão sistemática da literatura sobre tratamentos cirúrgicos das deficiências do ligamento cruzado cranial apoiam fortemente a capacidade de a TPLO proporcionar recuperação funcional superior quando comparada a outros tipos de técnicas ³⁸.

Princípios da osteotomia de nivelamento do platô tibial

A TPLO visa anular a força de deslocamento cranial da tíbia durante a etapa de apoio do membro, por meio da osteotomia da tíbia ³⁹. Assim, é necessário assegurar que o procedimento seja realizado de forma precisa, seguindo etapas que incluem o planejamento pré-operatório, a execução adequada da técnica e a utilização de fixação apropriada ¹¹.

Como a TPLO promove uma estabilização dinâmica e não estática da articulação, o teste de gaveta permanecerá positivo, mas não o teste de compressão tibial ². 

Quando o ângulo do platô tibial (TPA) é reduzido a zero, neutralizam-se as forças que provocam a translação cranial da tíbia, tornando o joelho estável, mas elas podem sobrecarregar o ligamento cruzado caudal ^20,21. A angulação do platô tibial ao redor de 5º ¹⁸ ou 6,5° ⁸ é suficientemente eficaz para manter a estabilidade do joelho sem esse efeito secundário. A TPLO estabiliza de forma funcional a articulação do joelho durante a fase de apoio do passo, neutralizando a força de cisalhamento tibiofemoral cranial. A TPLO consiste em osteotomia radial na metáfise proximal da tíbia e na rotação do fragmento proximal, reduzindo efetivamente o TPA⁹ (Figura 8). Após a TPLO, o ligamento cruzado caudal torna-se o principal estabilizador do joelho ⁴⁰.

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A osteotomia de nivelamento do platô tibial não previne a rotação tibial interna ou a hiperextensão exagerada do joelho, duas grandes funções do LCCr. Nenhuma técnica cirúrgica atual tem a capacidade de devolver à articulação do joelho a função cinemática normal ¹¹. 

Algumas deformidades angulares e torcionais também podem ser corrigidas durante o procedimento de TPLO ⁴¹. O grau de deformidade no plano frontal pode ser determinado pelo método do “centro de angulação da rotação” (Cora) ⁴². A observação do alinhamento do joelho e dos tarsos em relação à tíbia também fornece importantes informações, porém a tomografia computadorizada é o exame mais recomendado ¹¹.

Planejamento cirúrgico

Análise radiográfica

O estudo radiográfico é fundamental para o planejamento da técnica cirúrgica da TPLO, incluindo nas imagens os tarsos e o joelho, para se verificar o alinhamento e auxiliar as mensurações. A incidência mediolateral (plano sagital) permite mensurar o ângulo do platô tibial, determinar o tamanho adequado da lâmina da serra, identificar a localização adequada da osteotomia, quantificar a magnitude de rotação do platô tibial, determinar o tamanho adequado da placa a ser utilizada e finalmente confirmar que a rotação está dentro dos limites seguros e aceitáveis. A projeção anteroposterior (plano frontal) auxilia na identificação de deformidades angulares e/ou da rotação tibial e do grau necessário para sua correção, além da localização da cabeça fibular para referência anatômica transoperatória ¹¹.

A radiografia em projeção mediolateral deve ser realizada com a articulação tarsocrural e o joelho flexionados a 90° em relação à tíbia, mantendo-a paralela ao chassi e de preferência com sobreposição dos côndilos, evitando rotação do fêmur ou da tíbia ^43,44. Para a mensuração do TPA deve-se identificar primeiro o eixo do platô, que normalmente é determinado traçando-se uma linha da superfície cranial à caudal do côndilo medial da tíbia ⁴². Uma outra linha é traçada desde as eminências intercondilares da tíbia até o centro de rotação do tálus, formando o eixo longo da tíbia, também conhecido como áxis mecânico no plano sagital ⁴². O TPA (Figura 7) pode então ser calculado tomando-se como referência a intersecção entre a linha de eixo do platô tibial e uma reta perpendicular ao áxis mecânico ⁴⁵. O grau de rotação do platô tibial deve ser o suficiente para trazer o TPA a 5° e é convertido para milímetros por meio do uso de uma tabela preestabelecida para TPLO (Figura 9), que relaciona o TPA pré-cirúrgico ao tamanho adequado da serra de osteotomia ⁴⁶. Uma variação de até 5° pode ser encontrada quando comparados os resultados das mensurações do TPA de uma determinada tíbia por diferentes profissionais, mas esse grau de variação não interfere no resultado final da TPLO ⁴⁷. 

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Se o alinhamento da tíbia no plano frontal variar significativamente, demonstrando joelho varo ou valgo, a correção no momento do procedimento de TPLO pode ser justificada ⁴⁸. O exame clínico pode auxiliar na identificação de torsão tibial, mas a tomografia computadorizada é o exame complementar mais indicado para a visualização dessa alteração ⁴⁹.

Posicionamento da osteotomia radial

O posicionamento ideal da osteotomia de nivelamento do platô tibial deve permitir a rotação precisa do fragmento proximal (ou seja, uma mudança no eixo do platô tibial em relação ao áxis mecânico da tíbia). O centro da osteotomia radial é o centro de rotação do fragmento proximal osteotomizado da tíbia, e deve estar localizado basicamente no ponto central entre as suas eminências intercondilares ⁷ (Figura 10A). Esse posicionamento resultará num arco que apresentará uma distância (raio) do centro da osteotomia, denominada distância de excentricidade. O tamanho desse raio é relacionado basicamente ao tamanho da lâmina da serra e será selecionado levando-se em consideração as referências anatômicas de cada animal ⁵⁰. É difícil ser preciso na localização ideal da osteotomia, por isso tipicamente ela pode ser realizada tomando-se como ponto central a intersecção da linha do platô tibial com a linha do eixo mecânico da tíbia. O platô tibial ficará contido apenas no fragmento proximal após a osteotomia ¹¹.

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Modelos impressos em folha transparente (templates) contendo os diversos padrões de lâminas são utilizados sobre as radiografias em proporções reais para a escolha do tamanho adequado da osteotomia (Figura 11). Alternativamente, essas mensurações podem ser realizadas por softwares de computadores, e devem preservar a superfície articular da tíbia e a morfologia adequada da sua tuberosidade. Em geral, a tuberosidade tibial deverá gradualmente se tornar mais ampla de proximal para distal, adquirindo um formato trapezoide quando bem posicionada a linha de osteotomia (Figura 10B) ⁷. Deve-se evitar deixar a tuberosidade muito pequena, pois esse fator pode levar à sua fratura, principalmente em cães de raça grande ^51,52. Um marco anatômico utilizado também como referência para a realização da osteotomia é a cortical caudal da tíbia, que a lâmina da serra deverá atingir perpendicularmente (Figura 10B) ⁴⁵.

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Duas distâncias podem ser consideradas como marcos anatômicos (D1 e D2), tomando-se como referência o ligamento patelar inserido na tuberosidade da tíbia (Figura 10A). D1 é mensurada seguindo-se uma linha perpendicular à borda mais cranial da tuberosidade tibial até a linha de osteotomia. Já a mensuração de D2 é realizada desde o ponto de inserção do ligamento patelar (radiopacidade gerada pelas fibras de Sharpey) até o ponto de início da osteotomia, na borda epifisária proximal. Um terceiro ponto D3 (Figura 10A) pode ser utilizado medindo-se a distância entre a superfície articular proximal caudal e o ponto de saída da serra na superfície caudal da tíbia ⁵³. Todas essas referências devem ser calculadas no planejamento pré-operatório e aplicadas durante o procedimento cirúrgico. O posicionamento da lâmina da serra durante a cirurgia mimetizando o corte e baseandose nos marcos anatômicos auxilia e confirma a escolha da lâmina ideal. Em muitos casos, o posicionamento da osteotomia deve ser alterado devido às variações anatômicas de cada indivíduo ¹¹.

Procedimentos complementares

A avaliação das estruturas intra-articulares é geralmente preconizada por meio da realização de artrotomia ou microartrotomia medial, com o intuito de confirmar a ruptura ligamentar e debridar os remanescentes do ligamento rompido ⁵⁴. Possibilita ainda a identificação do grau de degeneração e permite a avaliação dos meniscos pela sonda (Probe), conduzindo ao devido tratamento cirúrgico, caso necessário. Essa artrotomia medial geralmente é feita por meio de incisão de pele que pode ser contínua à incisão da abordagem medial da tíbia para realização da TPLO (Figura 12) ⁵⁵.

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A ferramenta usada para manter o devido alinhamento e a estabilidade entre os dois fragmentos tibiais durante a rotação e a redução na osteotomia da TPLO é chamada de jig (Figura 13), e possibilita ainda a correção transcirúrgica de deformidades angulares valgas ou varas e de torções tibiais ⁵⁶. A realização da osteotomia sem auxílio do jig é possível, porém, em alguns casos, pode levar a desvio angular craniolateral ⁵⁷ e causar a fratura desnecessária da fíbula ou falhas na fixação ⁵⁸.

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Para uma boa identificação e proteção do ligamento patelar, uma incisão medindo 1,5 cm é realizada caudalmente à borda do ligamento patelar (Figura 14), próxima a sua inserção na tíbia, expondo a gordura infrapatelar. A partir daí as mensurações D1 e D2 podem ser marcadas com eletrobisturi como referências anatômicas para o corte. A largura da tuberosidade tibial, o ângulo de saída da serra na cortical caudal, o centro da osteotomia e o tamanho adequado do fragmento proximal para o encaixe da placa e dos parafusos devem sempre ser confirmados antes de realizada a osteotomia ¹¹.

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A osteotomia deve ser realizada até metade da espessura mediolateral da tíbia, para permitir a marcação das distâncias para a rotação com auxílio de osteótomo ou bisturi elétrico. Após a osteotomia ter sido completada, um pino medindo entre 2,5 a 3,5 mm deve ser inserido no fragmento proximal, com o qual se deve rotacionar manualmente o fragmento para caudodistal (Figura 15).

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Realizar simultaneamente o teste de compressão tibial facilita essa rotação. Após a realização da rotação, atingindo o alinhamento das marcações, um fio de Kirschner deve ser implantado do meio de D2 (para evitar fratura da tuberosidade tibial) até a região caudal da tíbia para fixação temporária (Figura 16) ⁵⁹.

Alguns modelos de placa possuem espaço para fixação temporária pela utilização de fios de Kirschner, facilitando sua estabilização temporária para a introdução dos parafusos ⁶⁰.

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Etapas do planejamento cirúrgico

1 – Realizar radiografias em tamanho real e com gabarito magnificador (gabarito magnificador é uma peça usada como referência na radiografia para saber se houve discrepância no tamanho real do membro radiografado; por ex.: uma moeda de 1 real tem 28 mm; caso esteja com 30 mm, sabemos que o osso também está aumentado em 2 mm), em projeções anteroposterior e mediolateral (joelho e tarso mantidos a 90°) com posição neutra e sob teste de compressão tibial. Radiografar membro contralateral com projeção mediolateral com tarsos e joelho a 90° ^11,43;

2 – determinar o ângulo do platô tibial ^61,62; 

3 – determinar na projeção anteroposterior da radiografia o ângulo mecânico proximal medial da tíbia para verificar deformidades ósseas valgas ou varas. No animal sem desvio angular, esse ângulo varia entre 92 e 94 graus ^42,43 (Figura 17);

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4 – selecionar o tamanho (raio) da serra pela radiografia mediolateral, verificando o formato trapezoide da tuberosidade tibial cranialmente e garantindo que a lâmina corte a cortical medial caudal perpendicularmente (Figura 10B) ^11,63;

5 – o centro do arco deve estar sobre as eminências intercondilares ou por adaptação ligeiramente mais distal e caudal (Figura 10A) ^11,63;

6 – determinar o tamanho da placa de TPLO por meio da sobreposição com templates de placas, observando o encaixe na projeção radiográfica mediolateral da tíbia (Figura 18) e o tamanho dos três parafusos proximais, comparando o seu comprimento aproximado na projeção anteroposterior ^63,64;

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7 – verificar (Figura 9), o grau de rotação a ser efetuado baseado no ângulo do platô tibial e no raio da serra ^11,63;

8 – garantir que a porção proximal (superior) do corte não atinja o sulco extensor por trás do tubérculo de Gerdy (Figura 10B). Alguns cirurgiões sugerem que o corte comece na região média entre a ponta da crista tibial e a porção cranial do platô tibial no côndilo medial ^63,65;

9 – desenhar o modelo ósseo da tíbia com escala proporcional em papel, ou com software de computador, mimetizando a linha de corte, verificando a rotação do fragmento proximal e o alinhamento da placa em relação ao fragmento distal (Figura 19). A placa deve manter-se paralela à cortical caudal da tíbia devido ao maior estoque ósseo ⁶³;

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10 – verificar no desenho se a crista tibial não atinge o fêmur e não se apresenta muito curvada para trás ⁶³;

11 – mensurar as distâncias referenciais D1 e D2 na radiografia mediolateral (Figura 10A) a partir da proeminência da crista tibial, sendo D1 a linha perpendicular da crista à osteotomia e D2 o bordo proximal da tuberosidade tibial até o início da linha de osteotomia. Matematicamente, D1 deve ser aproximadamente um terço da espessura total da tíbia nessa região ^11,63;

12 – mensurar o D3 (Figura 10A) levando em consideração a distância da superfície articular caudal até o ponto final da linha de osteotomia na borda caudal da tíbia ^11,63;

13 – determinar o comprimento do pino para fixação temporária (baseado na espessura total da tíbia) e o seu ponto de entrada, que deve ser no meio do D2 ^11,63;

14 – modelar a placa com base na radiografia anteroposterior (caso não seja bloqueada) ⁶³;

15 – visualizar distâncias da superfície superior da placa em relação ao fragmento proximal da tíbia, evitando o posicionamento muito alto ou baixo ^11,63;

16 – verificar os materiais necessários para o procedimento cirúrgico (Figura 20). Testar todos os implantes, verificar o posicionamento na radiografia mediolateral e ver se os parafusos proximais não apontam para a articulação ^11,63;

17 – com base na radiografia, deixar o jig pré-moldado ⁶³;

18 – determinar a ordem e a forma de fixação dos parafusos ^11,63.

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Figura 20 – Lista de materiais sugeridos para realização da TPLO

Etapas da técnica cirúrgica

Artrotomia medial e avaliação dos meniscos

1 – Antes de começar o procedimento cirúrgico deve-se verificar a presença dos instrumentais necessários para a realização da inspeção do joelho e da TPLO (Figura 20), conferindo placas, parafusos e a funcionalidade da serra de osteotomia com pelo menos duas lâminas de corte já separadas. Deve-se também montar o eletrobisturi e os materiais acessórios ^11,58. Além disso, deve-se garantir todos os cuidados básicos de antissepsia e de prevenção à contaminação, respeitando sempre os princípios da técnica cirúrgica veterinária ¹¹;

2 – o animal deve ser posicionado em decúbito lateral, com o membro a ser operado em contato com a mesa e o contralateral erguido e devidamente preso. Alguns cirurgiões preferem o decúbito dorsal e o membro apoiado numa mesa de instrumental auxiliar mais alta ¹¹;

3 – incisão de pele com tamanho suficiente para artrotomia medial e inspeção de meniscos (Figura 12) ⁶⁶;

4 – coleta de líquido sinovial para realização de cultura e antibiograma por meio de punção da cápsula antes de sua devida abertura (em decorrência dos altos índices de infecção da TPLO) ⁶⁷;

5 – artrotomia medial, retirada dos debris de ligamento cruzado rompido e inspeção dos meniscos com auxílio de sonda de artroscopia (Probe) (Figura 21). A microartrotomia medial com incisão da cápsula até a região distal à patela pode ser uma alternativa ^66,67;

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6 – para melhor avaliação e remoção de lesões em menisco (meniscectomia), poderá ser utilizado um distrator articular separando os côndilos (Figura 22) ou um instrumento para deslocar cranialmente a tíbia (Figura 21) ^66,68;

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7 – em casos crônicos de RLCC, em que ocorrem osteoartrose e formação de fileiras de osteófitos laterais às cristas trocleares do fêmur, esses osteófitos podem ser removidos com goiva (Figura 23) ^66,67;

8 – sutura de membrana sinovial (festonada com fio absorvível), sutura de cápsula articular e retináculo com imbricação (fio de polidioxanona ou náilon), sutura subcutânea e da pele ⁶⁹.

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Osteotomia de nivelamento do platô tibial

1 – Deve-se realizar a incisão medial cutânea em tíbia proximal, contínua à incisão da artrotomia (Figura 12), desde ligeiramente acima do platô até o comprimento total da placa, na diáfise do osso ^58,69;

2 – deve-se proceder à divulsão do tecido subcutâneo, realizando hemostasia com eletrobisturi bipolar ^22,69;

3 – com o auxílio de tesoura Mayo e elevador de periósteo, por divulsão, deve-se realizar a elevação do pes anserinus (pata de ganso) de cranial para caudal (Figura 24) ^11,69;

4 – o espaço articular deve ser identificado introduzindose a agulha na articulação caudal ao ligamento colateral medial ou através dele (Figura 25) ^11,69;

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5 – o jig deve ser fixado para realização de correção vara, valga ou torção interna e externa da tíbia, assim como para estabilizar os fragmentos e guiar o corte tibial. Os pinos proximal e distal do jig devem ser paralelos entre si, perpendiculares ao plano sagital do membro e ao ligamento patelar. O jig deve ser posicionado paralelamente ao eixo longitudinal do membro (Figura 13) ^70-72;

6 – o periósteo deve ser afastado e elevado da área de trabalho onde será efetuado o corte da osteotomia para cranial e caudal até o músculo poplíteo (utilizar elevador de periósteo e lâmina de bisturi) (Figura 26) ^11,69;

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7 – baseada em D1, D2 e corte perpendicular à cortical caudal (D3), a linha de corte deve ser marcada no osso, com auxílio do eletrobisturi, circundando a lâmina da serra e elevando o periósteo na região para facilitar o corte (Figura 26) ^11,69;

8 – a musculatura do poplíteo deve ser elevada, localizada caudalmente à tíbia em região de osteotomia, utilizando-se afastador de Hohmann ou instrumental específico para proteção dos vasos poplíteos na TPLO (Figura 14) ^11,69;

9 – a placa será posicionada no fragmento proximal já demarcado, observando seu encaixe junto com os parafusos e evitando o posicionamento muito dorsal. O direcionamento dos parafusos deve evitar a articulação e a linha de osteotomia ⁷³;

10 – realiza-se uma incisão caudal à borda do ligamento patelar, próximo à sua inserção na tíbia, expondo a gordura infrapatelar (Figura 14) ^69,74;

11 – introduz-se Gelpi pequeno ou Hohmann no orifício realizado, protegendo o ligamento patelar. O músculo poplíteo também deverá ser afastado (Figura 14), impedindo que a serra atinja a artéria poplítea, também denominada de artéria tibial (Figura 27) ^11,75;

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12 – o corte é realizado até a metade da profundidade da tíbia, umidificando-se a região com soro fisiológico (Figura 28A) ^11,69;

13 – as marcações das distâncias de rotação são efetuadas com osteótomo e martelo e previamente calculadas em quadro específico (Figura 9), com marcação proximal mais cranial que distal (Figura 28B) ⁹.

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14 – a osteotomia é finalizada e umidificada sempre com soro ⁹;

15 – o pino de rotação (2,5 mm a 3,5 mm) é introduzido na parte cranial do fragmento proximal, direcionado de dorsocranialmente para caudoventralmente (Figura 15A) ^11,69;

16 – o fragmento proximal é rotacionado para baixo com auxílio desse pino até o alinhamento das marcações, realizando-se concomitantemente o teste de compressão tibial para ajudar na rotação (Figura 15B) ^11,69;

17 – os fragmentos são fixados e comprimidos com pinça ponta-ponta, inserindo-se uma ponta em região craniodistal da crista tibial e a outra ponta em região proximal da cortical caudal do fragmento proximal da tíbia (Figura 16A). Uma segunda pinça pode ser necessária ⁷⁰;

18 – com o fragmento proximal devidamente rotacionado e mantido sob compressão, um pino de 1,5 mm é introduzido através da região média da crista tibial (atrás e lateralmente à inserção do ligamento patelar), em direção à região caudoproximal, fixando os fragmentos temporariamente. Um gabarito com pino pode ser usado para evitar a entrada na articulação ou o comprimento exagerado (Figura 16B) ^9,69;

19 – caso seja possível, fixar a placa temporariamente introduzindo fios de Kirschner através dos orifícios auxiliares disponíveis (Figura 29) ⁶⁹;

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20 – no fragmento distal, a placa deve ser fixada rente à cortical caudal da tíbia, devido ao maior estoque ósseo (Figura 30) ^11,69;

21 – no fragmento proximal, a perfuração corre maior risco de atingir a articulação, por isso, passa-se um pino de 1,5 mm pelo orifício, palpando a região lateral da tíbia e garantindo a integridade articular (Figura 30);

22 – a fluoroscopia transcirúrgica pode ser realizada após a passagem do primeiro parafuso, para verificar seu direcionamento ⁶⁹;

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23 – os parafusos são introduzidos sempre pelo fragmento proximal (Figura 29) e seguindo a ordem da série, utilizando-se guia de bloqueio e brocas adequadas para os parafusos autorrosqueantes bloqueados, medindo-se as profundidades respectivas dos orifícios e sentindo-se o medidor com o dedo na face lateral do músculo tibial cranial ^11,69;

24 – o parafuso mais proximal ao fragmento distal deve ser colocado sob efeito de autocompressão (utilizando parafuso cortical), posicionando-o de forma excêntrica no orifício da placa, levando à compressão dinâmica (Figura 31A) ⁶⁹;

25 – os orifícios são perfurados para a introdução de parafusos bloqueados também na porção distal da placa (Figura 31A) ⁶⁹;

26 – todos os parafusos são apertados (Figura 31A) ⁶⁹;

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27 – a fluoroscopia de controle dos parafusos é realizada, caso o equipamento esteja disponível ⁶⁹;

28 – efetua-se a lavagem do acesso com soro fisiológico ^69,75;

29 – o pes anserinus (pata de ganso) é suturado com polidioxanona em padrão contínuo simples festonado ^2,11;

30 – o espaço morto é abolido com sutura de região subcutânea, utilizando-se fio de polidioxanona em padrão contínuo simples e aproveitando o fio utilizado no pes anserinus ^2,11;

31 – o tecido cutâneo é suturado com pontos isolados simples ou grampos ^2,11;

32 – faz-se uma bandagem compressiva por no mínimo 5 dias para evitar seroma, utilizando sempre colar elisabetano no animal ⁶⁹;

33 – preconiza-se repouso absoluto por 30 dias e readaptação gradativa do animal até 6 meses após a cirurgia ^11,69;

34 – no pós-operatório imediato se realizam radiografias para visualizar os parafusos e a nova angulação do platô tibial ^11,69;

35 – são efetuadas radiografias de controle com 30 e 60 dias, ou quando houver necessidade ^11,69.

Pós-operatório

Durante o período pós-cirúrgico, recomenda-se que os movimentos dos pacientes sejam controlados, sendo adequada a restrição de exercícios ou mesmo o confinamento num espaço limitado, até que haja evidência radiográfica indicativa de união óssea. Os cuidados com o ambiente e a atividade do animal devem ser elevados, evitando pisos escorregadios e atividades bruscas, mantendo-o separado de outros animais e orientando sempre os proprietários em relação à importância do período pós-operatório.

Dez dias após a cirurgia, os tecidos moles circundantes da articulação do joelho devem ser examinados, e realizada a retirada das suturas. Os pacientes normalmente já conseguem apoiar o membro dez dias após a cirurgia ⁷⁶. O tratamento fisioterapêutico imediatamente após o procedimento cirúrgico previne a atrofia muscular, aumentando sua massa e força, além de possibilitar maior amplitude de flexão e extensão do joelho ⁷⁷.

Os cuidados pós-operatórios podem ou não incluir uma bandagem com suave compressão durante um período de 2 semanas (preferência do cirurgião), seguido de 8 semanas de caminhadas restritas de apenas 5 a 10 minutos de duração. As radiografias são realizadas de 8 a 10 semanas após a cirurgia, para avaliar a cicatrização tibial antes do retorno à atividade maior. Depois disso, a atividade do animal cresce lentamente nas próximas 4 a 8 semanas, de pendendo das demandas físicas. A redução de peso, geralmente indicada, deve ser feita por meio da redução da ingestão calórica, e os proprietários são avisados de que existe uma chance de 50% ou mais de que o ligamento cruzado cranial oposto se rompa nos próximos 2 anos ². Exercícios na água também são recomendados, pois não submetem o membro à carga posicional e auxiliam no ema grecimento do animal e na recuperação da musculatura ¹¹.

Resultados e complicações

A TPLO é uma técnica que requer um bom tempo de recuperação, possibilitando ao paciente uma boa amplitude de movimentação, porém é um procedimento cirúrgico traumático, que exige uma boa capacitação da equipe, e cujos métodos e etapas cirúrgicas devem ser seguidos minuciosamente ¹¹. Essa técnica tem sido relacionada a resultado bom ou excelente em 91% a 94% dos casos ⁷⁸.

Foram avaliados por artroscopia 17 cães com ruptura parcial do LCCr, em média 25 meses após a cirurgia de TPLO. Essa avaliação revelou que o LCCr estava semelhante à cirurgia inicial (com fibras não rompidas intactas), porém apresentando reabsorção das fibras anteriormente lesionadas. O ligamento cruzado caudal, os meniscos e a cartilagem articular dos compartimentos medial e lateral pareciam normais em 16 das 17 articulações, com desgaste leve dos ligamentos cruzados em apenas uma das articulações estudadas ⁷⁹.

As complicações ocorrem geralmente durante ou após o procedimento de TPLO e podem variar desde inchaços e lesões de tecidos moles até fraturas ou osteomielite. Alguns dados apontam que entre 10% e 34% dos procedimentos cirúrgicos de TPLO podem sofrer complicações, e aproximadamente 2% a 4% podem precisar de revisão cirúrgica para resolvê-las. Embora os fatores de risco de muitas complicações não tenham sido totalmente elucidados, as evidências disponíveis sugerem que as complicações da TPLO podem ser reduzidas com o aumento da experiência do cirurgião, planejamento cirúrgico cuidadoso e execução precisa do procedimento ^80,81.

Erros na abordagem ou falhas na técnica cirúrgica podem levar a traumas desnecessários nos tecidos moles, incluindo hemorragias (principalmente pela laceração da artéria poplítea), lesão do ligamento patelar, do ligamento colateral medial e do tendão extensor digital longo ⁸⁰.

Complicações graves como a infecção do sítio cirúrgico têm altos índices de ocorrência em cirurgias de TPLO ⁸², com relatos que variam entre 0,8 a 14,3% ⁸⁰. A causa dessa alta taxa de infecção não é totalmente compreendida, mas é provavelmente multifatorial. A dissecção excessiva do tecido mole, o aumento do tempo anestésico, o uso de propofol para indução anestésica, as propriedades da superfície do implante e a pouca cobertura de tecidos moles em região de tíbia medioproximal são propostos como razões para o aumento das taxas de infecção após TPLO ^80,82.

As complicações em tecidos ósseos e a falha dos implantes metálicos também apresentam significativa representatividade na cirurgia de TPLO ⁸³. Podem ser observadas fraturas da tuberosidade tibial, luxações patelares, fraturas em fíbula ou na patela e múltiplas fraturas em epífise ou diáfise de tíbia ^78,80. O nivelamento do platô tibial além do necessário pode resultar em danos adicionais ao ligamento cruzado caudal degenerado ⁸⁴.

Considerações finais

A técnica de osteotomia de nivelamento do platô tibial (TPLO) evita o deslocamento cranial da tíbia durante a movimentação do animal causado pela ruptura do ligamento cruzado cranial, possibilitando o retorno das funções motoras normais. As etapas de planejamento e execução da técnica devem ser seguidas sistematicamente para minimizar os índices de complicação e para viabilizar os resultados oferecidos pelo procedimento ¹¹.

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